原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征的诊治

杨 宁， 刘雁声， 韩 英

空军军医大学西京医院 消化内科， 西安 710032

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)是一组由异常免疫介导的以肝脏炎症性损伤、肝功能异常为特征的自身免疫性疾病，包括原发性胆汁性胆管炎(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等。其临床表现各异， 发病机制尚不十分清楚，体液免疫和细胞免疫异常是其共有的病理生理学机制[1]。部分患者会在初诊时或在病程的不同阶段表现出两种AILD的临床特征，通常称这种情况为“重叠综合征”，其中以PBC-AIH重叠综合征(PBC-AIH OS)最为常见[2]。

因PBC-AIH OS诊断标准尚未统一，其患病率仍不明确。部分临床研究[3-4]显示，在确诊的PBC患者中，PBC-AIH OS的患病率为4.3%～9.2%；在确诊的AIH患者中，其患病率为2.1%～19%。由于PBC-AIH OS患病率相对较低，为大规模流行病学研究及临床试验的进行带来了困难，目前其诊疗仍存在较多争议。同时，相比单纯的PBC或AIH，PBC-AIH OS治疗应答差，疾病进展更快。如何在临床工作中早期诊断这部分患者，并针对其采取有效个体化治疗是目前亟待解决的问题。

1 临床特征及诊断标准

迄今为止，PBC-AIH OS的发病机制仍不清楚，尚无足够证据证明其为一种独立的疾病[5]。目前通常将同时表现典型AIH特征及抗线粒体抗体(AMA)阳性PBC临床特征的患者划归PBC-AIH OS[6]。由于AILD临床表现的异质性，较难制订统一的临床诊断标准。目前PBC-AIH OS主要靠实验室、病理、影像等检查结果，结合巴黎标准[7]、国际自身免疫性肝炎学组(IAIHG)修订版[8]及简化版[9]积分系统以明确诊断。随着对PBC-AIH OS研究的不断深入，遗传学、分子生物学、免疫学的新方法也开始应用到PBC-AIH OS的诊断中。

1.1 临床特征

1.1.1 生化及抗体特征 PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病，生化检查以ALP/GGT升高、血清AMA阳性、IgM升高为特点[10]；AIH则表现为转氨酶、IgG水平增高，抗核抗体(ANA)和(或)抗平滑肌抗体(ASMA)高滴度阳性[2]。PBC-AIH OS兼有PBC和AIH的血清生化特征，但其转氨酶及IgG水平显著高于典型PBC患者，ALP、GGT、IgM水平也显著高于典型AIH患者。

现已证明PBC-AIH OS与多种自身抗体有关。Efe等[11]发现，发展为PBC-AIH OS的PBC患者，其基线ASMA阳性率高于一般PBC患者，但初诊时ASMA阳性并不能用于预测PBC-AIH OS的发生。对于AIH患者，AMA阳性也并不能预测随访过程中PBC-AIH OS的发生。AMA可出现于急性肝炎时期，滴度随着时间下降，AIH患者出现AMA阳性并不一定会出现组织学的胆管损害[12]。 Himoto等[13]在对94例AILD患者的p53抗体检测中发现, 50%的 PBC-AIH OS患者及15%的AIH患者p53抗体阳性，PBC患者阳性率仅为2.4%，PSC患者则均为阴性。p53抗体的出现可能有助于PBC-AIH OS的鉴别。研究[14-15]显示，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体及抗双链DNA抗体可作为PBC-AIH OS的血清学标志物，但仍需进一步验证。随着相关免疫学的不断发展，越来越多的抗体被发现可能与PBC-AIH OS相关，例如YB1抗体、GW182抗体、HK-1抗体、KLHL-12抗体等。但它们与PBC-AIH OS的关系仍需基于大样本患者的临床研究证实。

1.1.2 病理特征 病理对PBC-AIH OS的诊断至关重要，无论是利用巴黎标准还是AIH积分系统，组织病理仍是不可或缺的诊断依据。PBC-AIH OS兼具PBC和AIH的组织病理学特征。PBC的诊断性病理特征是非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎；AIH的病理表现主要是界面性肝炎、淋巴细胞-浆细胞浸润、玫瑰花结和穿入现象。界面性肝炎是活动性AIH的病理学标志，但这一表现对于AIH而言是特征性而非特异性，PBC患者伴界面性肝炎表现并不一定代表同时合并有AIH。修订版肝炎组织学活动指数(mHAI)作为一种基于肝脏病理的评分系统，可以有效评价患者肝脏炎症程度。通常单纯PBC患者mHAI≤3分(总分18)；mHAI>4分则要考虑可能同时合并AIH[16]。PBC-AIH OS也存在一些较为特殊的组织病理学表现，包括淋巴细胞-浆细胞浸润导致的胆管损伤、界面性肝炎以及实质的坏死性炎症三者的相互组合，而实质的坏死性炎症与肝细胞肿胀及嗜酸小体有关[17]。

1.1.3 遗传特征 基因多态性变异在AILD的发病机制中至关重要，PBC-AIH OS 的遗传易感性与人类白细胞抗原(HLA)密切相关。Coss等[18]发现，与健康对照组相比，AIH 患者HLA-DR1/DR3频率显著增加，HLA-DR8频率则显著降低，但PBC-AIH OS患者的上述基因频率却与对照组无显著差异。然而, PBC-AIH OS患者HLA-DR7的频率却显著高于AIH患者(P=0.02)。 因此, HLA-DR7可能有助于PBC-AIH OS的诊断与鉴别。同样，非HLA基因在AILD中的分布频率也是不同的。研究[19]显示，IRF5、STAT4、IL-12A、IL-12RB基因变异常见于PBC及AIH患者，它们是否与PBC-AIH OS的发生相关目前仍不清楚。

1.1.4 影像特征 PBC-AIH OS在影像学表现上与单纯PBC或AIH类似。其做延迟显像时，肝脏中的网状及融合纤维在早期增强中表现不明显；胆道系统的显像方面，串珠样改变、弥漫性狭窄等PSC特征在PBC-AIH OS患者中很难见到[20]。肝脏瞬时弹性成像技术因其无创、可靠、可重复性，被越来越广泛的应用到肝脏疾病的诊断及治疗效果评价当中。Wu等[21]的一项研究显示，PBC-AIH OS患者基线肝脏硬度值显著高于健康对照人群，且其硬度值与纤维化病理分期密切相关。

1.2 诊断标准

1.2.1 巴黎标准 1998年法国学者Chazouillères等提出了PBC-AIH OS的诊断标准，即巴黎标准。其包含PBC和AIH两部分诊断，若同时出现各自诊断标准的2项或3项，即可诊断为PBC-AIH OS。其中PBC的诊断标准包括：(1)ALP≥2×正常值上限(ULN)或GGT≥5×ULN；(2)AMA或AMA-M2阳性；(3)肝组织学表现为非化脓性破坏性胆管炎。AIH的诊断标准包括：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或ASMA阳性；(3)肝组织学提示中到重度界面性肝炎(此项必须满足)。此标准也已被欧洲肝病学会(EASL)采纳，作为诊断PBC-AIH OS的推荐方法[10]。然而也有学者[16]认为，巴黎标准较为严格，虽能避免重叠综合征的过度诊断，同时也可能漏诊部分患者。此外，PBC如果未经治疗，100%的患者4年内也会出现界面性肝炎[22]，若这部分患者同时伴转氨酶和(或)IgG的升高则同样可能被巴黎标准诊断为PBC-AIH OS。因此，应用巴黎标准诊断PBC-AIH OS仍值得商榷。

1.2.2 IAIHG积分系统 临床工作中，IAIHG修订版积分系统也常用于评价PBC患者是否同时重叠AIH，但其有效性却受到质疑[8]。IAIHG指出，AIH的诊断积分系统最初目的是诊断AIH，并将AIH与其他AILD相鉴别，而非诊断PBC-AIH OS[9]。在此积分系统中，AMA阳性以及组织病理表现为胆管损伤等PBC特征都给予了负性评分[23]。这意味着，若对PBC患者用此积分系统评价其是否合并AIH，通常会得到较低的积分值，从而达不到PBC-AIH OS的诊断标准。由于AIH积分系统及其修订版较复杂，2008年IAIHG又提出了AIH简化诊断积分系统。该积分系统包含自身抗体、血清IgG水平、肝组织学表现和是否排除病毒性肝炎四个部分，每个部分最高计2分，共计8分。积分为6分者为“可能”的AIH，积分≥7分者可确诊AIH。其临床使用更为简便高效，但简化积分系统容易漏诊部分临床表现不典型的患者，例如自身抗体滴度较低或者阴性，IgG升高不明显甚至正常的患者。因此，Zhang等[24]尝试建立一种新的积分系统，用于专门诊断PBC-AIH OS。相比修订版AIH积分系统，此积分系统综合考虑了PBC和AIH的病理、生化、免疫特征，并对二者的特征性临床表现都予以了正性评分。此研究显示，当积分≥21时，其诊断PBC-AIH OS的敏感度为98.5%，特异度为92.8%，但仍需在大样本外部队列进行验证。

近来也有一些研究对比了巴黎标准、IAIHG积分系统对于PBC-AIH OS的诊断效能。Liu等[25]在其研究中指出，在中国患者中IAIHG简化积分系统诊断PBC-AIH OS的敏感度为90%，特异度为98.2%。而巴黎标准的特异度虽为100%，但敏感度仅为20%，这可能是因为中国患者ASMA阳性率较低、IgG>2×ULN者比例较少所致。Neuhauser等[26]对368例AILD患者进行回顾性研究, 发现依据1999年修订版AIH积分系统共诊断43例(12%) PBC-AIH OS患者, 按简化版AIH积分系统仅为23例(6%), 且后者肝病相关死亡的频率更高，提示简化版AIH积分系统在PBC-AIH OS的诊断和临床评估方面较修订版AIH积分系统效能更高。而荷兰的一项研究[23]显示，巴黎标准对于诊断重叠综合征有更高的敏感度及特异度，分别为92%和97% ,而IAIHG积分系统的敏感度和特异度却较低。这些研究结果不尽相同，一方面可能是由于不同人群在疾病表现上的异质性所致；另一方面，不同研究者对肝脏病理的解读也可能影响到研究结果的一致性。这也说明了目前诊断重叠综合征所面临的困难。

然而，除了依靠上述方法明确诊断之外，最重要的还是应紧密结合临床，对患者的临床指标进行动态观察。当PBC患者出现转氨酶和(或)IgG突然升高，AIH患者出现较重胆汁淤积表现，以及PBC患者经过6～12个月标准熊去氧胆酸(UDCA)治疗后显示应答不佳时都应考虑是否存在PBC-AIH OS，必要时可行肝穿刺以明确诊断[10,16]。

2 预后及治疗

2.1 预后 相比单纯的PBC或AIH，PBC-AIH OS疾病进展快，发生肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张、消化道出血、腹水、肝移植以及死亡的风险都显著升高[27]。近期一项研究[28]对比277例PBC患者和46例PBC-AIH OS患者(基于巴黎标准)，发现PBC-AIH OS患者5年无不良事件生存率相比单纯PBC患者组明显降低(58% vs 81%)。另一项研究[29]也显示，相比单纯AIH，PBC-AIH OS(诊断基于AIH修订及简化版积分系统)进展为肝硬化更为迅速且更易对UDCA及糖皮质激素治疗应答不佳。这些都表明早期诊断和治疗PBC-AIH OS至关重要。

2.2 PBC-AIH OS的治疗

2.2.1 治疗原则 由于PBC-AIH OS患病率较低、缺乏权威诊断标准以及无大规模临床随机对照试验提供循证医学依据，目前依旧应用基于小样本临床试验的经验性治疗。UDCA 13～15 mg·kg-1·d-1口服对大多数PBC患者安全并能延缓组织学进展，延长无肝移植生存期[10]；糖皮质激素等免疫抑制剂则能显著改善AIH患者的预后[2]。PBC-AIH OS的治疗原则是分清主次病因，根据患者ALP、GGT、ALT、AST水平的不同而区别对待。当AMA/AMA-M2 阳性，伴GGT和ALP显著增高，则以UDCA治疗为主；若伴随ALT≥5×ULN、IgG≥2×ULN、ASMA 阳性和(或)ANA滴度≥1∶1000时，可联合免疫抑制剂治疗[16-17]。

2.2.2 UDCA单药治疗 目前对于PBC-AIH OS患者使用UDCA单药治疗还是联合使用免疫抑制剂，以及联用的指征仍存在争议。最近的一篇荟萃分析[30]共纳入了包含214例PBC-AIH OS患者的8项临床随机对照研究，评估的结果包括瘙痒、黄疸、ALP和ALT的变化、组织学变化、死亡、肝移植以及相关不良事件。虽然UDCA联合免疫抑制剂确实能够显著降低ALP、ALT及延缓甚至逆转组织学进展，但在改善瘙痒、黄疸以及减少死亡、肝移植、不良事件的发生率方面与UDCA单药治疗并无显著差异。

2.2.3 UDCA联合免疫抑制剂 尽管UDCA单药治疗可以使部分PBC-AIH OS患者获得生化应答，但更多的患者仍需联合免疫抑制治疗才能获得完全生化应答。一项欧洲多中心研究[31]显示，88例PBC-AIH OS患者(基于巴黎标准)，37%对UDCA单药治疗应答不佳，73%对联合免疫抑制剂治疗有效，重度界面性肝炎是UDCA单药应答不佳的独立危险因素。至于何种情况下需要联合免疫抑制治疗，EASL最新PBC诊疗指南指出，界面性肝炎的严重程度对免疫抑制剂的应用具有指导意义。对有重度界面性肝炎表现的PBC-AIH OS患者推荐联用免疫抑制剂；中度界面性肝炎的患者应考虑联用免疫抑制剂；轻度界面性肝炎的患者，联用免疫抑制剂能否使患者获益仍存有争议[10]。我国一项研究[32]显示，对联用糖皮质激素应答良好的患者通常表现为较严重的界面炎症并且IgG水平通常>1.3×ULN(敏感度97%，特异度60%)。

PBC-AIH OS免疫抑制剂的用法主要参照AIH的治疗方法。(1)泼尼松(龙)和硫唑嘌呤联用：泼尼松(龙)用于诱导缓解，可快速缓解症状，获得生化应答；硫唑嘌呤用于维持缓解，可降低泼尼松(龙)用量，减少激素相关副作用的发生。推荐的用法是：泼尼松(龙)的起始剂量为30～40 mg/d(或0.5～1.0 mg·kg-1·d-1)，并在4周之内逐渐减量至10 mg/d。2周后开始出现生化应答时加用硫唑嘌呤以维持缓解，剂量为50 mg/d。(2)单用泼尼松(龙)：对于合并妊娠、恶性肿瘤、血细胞减少的患者可单用泼尼松(龙)。具体用法为：起始剂量为40～60 mg/d，并于4周内逐渐减至20 mg/d维持治疗[2,33]。需要注意的是，糖皮质激素的用量及减量需遵循个体化治疗原则，可根据生化指标及IgG的变化情况进行适当调整。相比单纯AIH，PBC-AIH OS患者诱导缓解所需的免疫抑制剂剂量可能略低，停用免疫抑制剂后复发率也更低[16,31,34]，但停药仍需谨慎。

2.2.4 其他治疗 对类固醇激素和硫唑嘌呤应答不佳或有相关禁忌证的患者可考虑换用二线免疫抑制剂(吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司)，从而使部分患者获得治疗应答。荷兰的一项队列研究[35]显示，应用吗替麦考酚酯后，83%对硫唑嘌呤治疗无应答的PBC-AIH OS患者获得了生化应答，63%对硫唑嘌呤不耐受的PBC-AIH OS患者同样可获得生化应答。但二线药物在PBC-AIH OS治疗方面的报道仍较少，多为小样本回顾性研究及病例报道。对单用糖皮质激素或糖皮质激素联合硫唑嘌呤无应答的患者，可考虑换用二线免疫抑制剂。

对于终末期PBC-AIH OS患者，肝移植是唯一有效治疗手段， 但其移植后复发率较单纯AILD高[36]。此外，由于PBC-AIH OS患者可出现乏力、皮肤瘙痒、脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病、脂肪泻等多种并发症，应根据轻重缓急的不同对这些表现进行相应处理。

3 总结

由于PBC-AIH OS患者临床表现有较大的异质性，这给其诊治带来了较大困难。对于转氨酶及IgG增高的PBC患者以及有胆汁淤积表现的AIH患者都应考虑是否存在重叠综合征。尽管缺乏大样本随机对照研究证据，但现有研究表明PBC-AIH OS患者可能受益于UDCA联合免疫抑制剂治疗，早期诊断并干预可以改善患者的远期不良结局。由于PBC-AIH OS相对少见，其基础研究与临床试验需要多中心共同合作。建立疾病的实验动物模型、达成诊断标准共识、制订基于大规模临床试验的诊疗指南依旧是目前PBC-AIH OS研究中亟待解决的问题。