顾植山教授运用静顺汤验案举隅*

张 阳，李军祥，陶国水，顾植山

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院消化内科，北京 100078；3.南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214071；4.无锡市龙砂医学流派研究院，无锡 214071）

静顺汤见于宋代医家陈无择著《三因方》，论曰：“辰戌之岁，太阳司天，太阴在泉，气化运行先天，民病身热，头痛，呕吐，气郁，中满，瞀闷，足痿，少气，注下赤白，肌腠疮疡，发痈疽，宜静顺汤。”[1]该方由茯苓、木瓜、炮附子、防风、诃子、干姜、炙甘草组成，具有辛温散寒、苦温燥湿的功效。笔者近年有幸侍诊于龙砂医学流派代表性传人顾植山教授，见其每以运气理论思维辨治疑难杂症，投方效宏，桴鼓相应。戊戌年，顾植山教授屡次应用静顺汤，与运气特点相合，确有独到见解，兹举验案数则如下。

1 病案1 虚劳（乙肝病史）

患者男性，1983年。2017年12月18日初诊：既往乙肝病史（患者自述为“小三阳”，已停用抗病毒药多年）。近年觉体倦乏力，胃肠不适，稍有饮食不洁即腹泻，大便每日1～2次，不成形。平素易汗出，手脚凉，时有腰酸、早泄，小便色黄。纳眠尚可，余无明显不适。察其面色晦暗，无巩膜、皮肤、黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣。舌质红苔黄厚腻，左脉弦，右脉沉缓。处方：黄芪30 g，朱茯神15 g，紫河车10 g，炙远志（先煎）15 g，整炒枣仁（先煎）15 g，生姜片10 g，大枣15 g，炒苍白术各10 g，10剂。另制薯蓣丸一料，分3个月服完。

2018年3月8日2诊：服汤药及丸方后，腰酸、汗出已无，惟乏力怕冷感仍有，大便偶不成形，日一次，时有胸闷，小便仍黄，次数多，舌黯红苔白厚，左脉偏弦，右脉沉缓。处方：西防风10 g，宣木瓜20 g，川牛膝 10 g，白茯苓 15 g，诃子 10 g，炮姜 10 g，炒甘草 10 g，枸杞 10 g，制乌梅 20 g，7 剂。

2018年4月19日3诊：继上次就诊服完汤药后，胸闷腰酸已无，胃肠不适继续好转，腹泻已无，停药后也无反复，精力增。刻下：小腹酸胀，尿频，舌红苔薄黄，左脉弦大，右脉细弦。效不更方，前方增损。处方：制附子先煎6 g，宣木瓜15 g，云茯苓15 g，怀牛膝 10 g，西防风 10 g，诃子 10 g，炮姜 6 g，炒甘草 6 g，7 剂。

2018年4月26日4诊：前方已服完，尿频小腹胀较前减轻，复查尿常规无明显异常，诸症向好。

按语：患者初因身体倦怠乏力及胃肠不适就诊，既往乙肝“小三阳”病史，综合其舌脉症状，乃为虚劳，证属肝脾不和。顾植山教授分析指出，患者生于癸亥年三之气，是年厥阴风木司天，少阳相火在泉，三之气又逢客气厥阴风木加临少阳相火。《素问·五常政大论》云：“厥阴司天，风气下临，脾气上从，而土且隆，黄起水乃眚。”《素问·六元政纪大论》云：“凡此厥阴司天之政，气化运行后天……三之气，天政布，风乃时举，民病泣出，耳鸣掉眩。”人之禀赋受其出生时运气条件影响，患者罹患肝病与此不无关系。其胃肠不适一方面由于风木克土，另一方面，与癸年火运不及有关，即《素问·气交变大论》云：“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满……病鹜溏腹满，食饮不下，寒中肠鸣。”[2]故处以六癸年主方黄芪茯神汤，配薯蓣丸以扶助正气。

2诊时，患者症状改善，考虑2018年太阳寒水司天、太阴湿土在泉的运气特点，结合患者怕冷、乏力、大便不成形、苔白厚等寒湿征象，遂转为静顺汤。然岁运为太徴火，当下又逢初之气少阳相火当令，故以炒乌梅易制附片，以合和“用热远热”之旨。服药7剂后停药近一月，胸闷、腰酸、胃肠不适已无。3诊尿频仍有，结合当下“至而未至”的时令特点，于前方去乌梅加制附片，适当调整用量。1周后复诊，小腹酸胀、尿频等症均有改善。

此案顾植山教授并未囿于乙肝病史，予以疏肝理气、健脾益肾等法，而是运用运气思维，灵活施治，配以薯蓣丸缓缓扶正。戊戌年来，患者前后仅服静顺汤14剂，诸多症状几近消失，可见临床运用五运六气指导用药确有显著疗效。

2 病案2 喉痹（喉炎）

患者男性，1978年。2018年3月29日初诊：曾常年饮冰镇啤酒，两年前觉咽喉疼痛，西医喉镜检查提示喉炎，予西药治疗稍有好转，但症状反复。疼痛位置偏右，近似火灼，每日下午疼痛明显，尚不影响吞咽、发音，余无明显不适，纳眠可，二便调。察唇舌紫黯，舌苔薄白，脉细缓偶有结代。处方：制附子先煎 10 g，云茯苓 10 g，炮姜 10 g，宣木瓜 20 g，诃子 10 g，怀牛膝 10 g，西防风 10 g，炒甘草 10 g，木蝴蝶 10 g，7 剂。

2018年4月19日2诊：上方服1周后，咽喉疼痛明显减轻，后因未挂到号停药，现仍有不适感，余症尚可，舌淡暗苔白有齿痕，脉沉细稍涩。效不更方，前方木蝴蝶增至15 g，续服7剂。

按：该患者因咽喉疼痛就诊，余无不适，症状虽单一，此案却有值得思辨之处。其一，患者因常年饮用冰镇啤酒导致咽喉疼痛，却似火灼，究是何因？其二，西医诊断为喉炎，是断为火热，苦寒清热，还是依据发病原由，辛温散寒？顾植山教授分析指出，患者生于戊午年五之气，是年岁运太徴火，少阴君火司天，阳明燥金在泉，五之气客气为少阳相火，三火叠加，人生天地之间，每感天地之气，故其常年饮用冰镇啤酒而不觉寒凉。然五运六气指导临床并不是机械地推算，“不以数推，以象之谓也”正是此意，故不可因而妄投寒凉，必须结合患者病情，方是运气思维精髓所在。该患者因饮冷而致喉痛，虽表现为火灼感，察其舌脉，苔薄白而脉细缓，却非热证，故当舍症从脉。《难经》云：“形寒饮冷则伤肺。”[3]咽喉为肺之门户，而“金极似火”，其伤冷而表现为火热其实有理可循。结合2018年太阳寒水司天、太阴湿土在泉的运气特点，迳投静顺汤，不以重剂姜附，一则病程较久，防其格拒，取“少火生气”之意，一则本年岁运亦为太徴火，当遵“用温远温，用热远热”之旨，酌加木蝴蝶以利其咽喉。服药7剂后，患者即感疼痛改善大半，虽停药半月，亦未反复，故守方再进，巩固疗效。顾植山教授每每教诲，临证切不可囿于现代医学诊断，不加辨证而中药西用，也不可机械地理解运气学说，只有灵活把握运气之“常”与运气之“变”才能有效的指导临床。

3 病案3 湿疹

患者女性，1997年。2018年4月19日初诊：湿疹多年，两年前曾因湿疹就诊，后症状较稳定，未继续服药。现时刻注意饮食，湿疹仍有散发，时有痒感，二便正常，舌红苔微腻，脉沉弱细数，两尺尤甚。月经常推迟10天左右，经量较前少。处方：宣木瓜 30 g，怀牛膝 10 g，云茯苓 15 g，诃子 10 g，炮姜10 g，制附子先煎 6 g，炒甘草 10 g，西防风 12 g，荆芥穗 10 g，枸杞 10 g，7 剂。

2018年4月26日复诊：既往换季时湿疹易发，现值换季，服药期间，手指手背有发，但1日即消，欲巩固治疗，余症尚可，月经4月19日来潮，量一般，时间较前延长，原3 d干净现5 d，脉沉滑，右偏细数，两尺沉。前方既效，且勿纷更，减宣木瓜为20 g再进7剂。

按：湿疹一症，西医学认为是炎性皮肤疾病，发作时皮肤呈多形损害，痒势剧烈，且易反复发作。中医古籍称为“浸淫疮”“血风疮”等，将其病因病机归为湿热内蕴，复感风湿热邪，发于肌肤，或血虚风燥，治疗以清热除湿或养血润肤为主[4]。顾教授认为，湿疹以常法治疗，虽可取得一定疗效，却易反复，若结合运气特点、患者体质、发病特点而灵活施治，可提高疗效。在司天、司人、司病机的基础上，借助药性调整天人关系，往往可以收到不治其病而病自愈的疗效。该患者两年前就诊，症状平稳后停药，刻下散发，尺脉偏沉，可予2018年运气方静顺汤。服药1周后，湿疹虽有新发，1 d即消，且月经时间也已正常，方中并无大队祛风清热除湿之剂，也无养血调经之品，却能一方而奏两效，可见，“谨察阴阳，无失气宜”，从调整天人关系入手，可以调动人体自愈能力，而获得意外疗效。诚如张景岳所言：“达人之见，必顺天以察运，因变以求气，得其义则胜复盛衰之理，随其机而应用矣。”[1]

4 病案4 多梦易惊

耿某，男，1968年。2018年6月15日初诊：患者因十余年前车祸受惊吓，时常夜梦纷纭，易受噩梦惊恐而醒。刻下多梦眠差，夜尿频，尿色深，晨起口苦，平素饮水多，纳食尚可，大便正常。上周曾于他处就诊，服中药两剂后出现皮疹而自行停药。舌边黯红苔白，脉沉细。处方：朱茯神15 g，川怀牛膝各10 g，西防风 15 g，诃子肉 10 g，炒甘草 10 g，潞党参10 g，生姜 10g，枸杞 15g，生地榆 10，白芷 10g，7 剂。

2018年9月21日2诊：述上次服药后多梦易惊症状明显改善，遂停药。近来白天多汗，偶感乏力，欲再行调摄。夜尿2～3次，大便不成形。舌黯红苔白略腻，脉左尺沉弱，左关略滑，右沉细稍滑。处方：制附片先煎 5 g，木瓜 10 g，炮姜 6 g，茯苓 15 g，炒石榴皮5 g，怀牛膝10 g，诃子肉10 g，防风15 g，炒甘草 10 g，7剂；黄连后下 6 g，茯苓 10 g，剖麦冬10 g，车前子包 6 g，小通草 6 g，炒甘草 6 g，大枣6 g，炒黄芩 6 g，炙远志 5 g，法半夏 10 g，生姜6 g，7剂。嘱患者两方交替服用。后随访患者已无明显不适。

按：中医认为“阳入于阴则寐”，阴阳不交则易失眠多梦。患者因交通意外惊恐，导致时常噩梦中惊醒，一般认为，恐伤肾，肾水不能上济，则心神失养，心肾不交，易致多梦失眠。患者刻下症状分析，口苦、多饮是心火旺盛，尿频、脉沉细则为下虚，符合心肾不交病机特点。但顾植山教授未以常法，予以交通心肾、补肾宁心之药，而是根据运气特点，处以静顺汤，三之气太阳寒水加临少阳相火，据《三因司天方》，以原方去干姜、附子、木瓜酸温之品，加党参、枸杞、地榆、生姜、白芷。顾植山教授认为，运气思维运用于临床，关键在于识得阴阳，人身之中，天地之间，阴阳无处不在，患者数年痼疾，服药后改善明显，可见根据运气特点，用药使天人之间阴阳和谐，自能使人身阴阳相交。

5 讨论

陈无择在《三因方》“五运时气民病证治”“六气时行民病证治”中收录有16收方，清代龙砂医家缪问在汇聚历代龙砂医家运用经验的基础上对其详加注解，并名之《三因司天方》[5]。王旭高曾阐发这16首方时编有《运气证治歌诀》一书[6]。静顺汤由木瓜、防风、茯苓、牛膝、炮姜、制附片、诃子、甘草组成。主要针对太阳寒水司天，太阴湿土在泉之年运气特点而设，临床可见发热、头痛、呕吐、气郁、中满、瞀闷、足痿不用、少气、下利赤白、肌腠疮疡、痈疽等症状。《素问·六元政纪大论》云：“凡此太阳司天之政，气化运行先天，天气肃，地气静，寒临太虚，阳气不令……寒政大举，泽无阳焰……民病寒湿……故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜。”[2]缪问分析此方：“防风通行十二经，合附子以逐表里之寒湿，即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝，导附子专达下焦。甘草、防风，引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温，醒胃助脾之运，且赖敛摄肺金，恐辛热之僭上刑金也。”[1]此方苦温并用，气血同治，肺脾胃肾兼顾，逐寒湿而复郁遏之阳气，与经旨相合。

上述数例不同疾病，其病因病症均有不同，却同以静顺汤获效，正是在运气思维指导下，抓住其相同的运气病机的结果。

运用运气思维辨治疾病，是基于“天人相应”的思想。发源于江苏江阴龙山砂山地区的龙砂医学流派，善于五运六气理论的临床运用[7]。顾植山教授作为龙砂医学代表性传承人，其认为，临床要抓住天、人、邪三者之间的关系，动态认识疾病的发病规律，才能做到“握机于病象之先”，通过调整天人关系，做到不治其病而病祛的目的[8]。

对运气方的应用，顾教授每每教诲，陈无择在《三因司天方》提出16首运气方，并非告知后人推算出某年运气特点即运用某方，而是给后人提供了十六法，只要抓住了运气病机，不论经方、时方均可作为运气方使用[9]。“不以数推，以象之谓也”是运气辨治的精髓所在，论运气方机械呆板者，实则是未能得其要领。在运用静顺汤的过程中，顾教授根据寒湿伤肾、易郁阳气的特点，提出左尺沉弱或见其他寒湿征象时投以此方，往往获效甚捷。