赵炳南教授治疗乳痈思路浅析*

张董晓，付 娜，东 浩，黄 巧，赵文洁，孙宇建，吕培文

（首都医科大学附属北京中医医院乳腺科，北京 100010）

赵炳南先生是中医界著名的皮外科专家[1]。《赵炳南临床经验集》是赵教授长期从事中医皮科、外科临床经验总结[2]。此书系统介绍了赵教授的临床经验和学术思想[3]。1975年发行，成为当时国内第1本老中医经验专辑，并于1978年获全国科学大会奖[4]。书中众多病案除反映赵教授不吝密术、普济众生的仁泽之心，亦足以体现赵教授在治疗中妙手回春之效，对现今临床仍起到巨大指导作用。本文通过书中“急性乳腺脓肿合并中毒性休克”病案探讨赵教授治疗乳痈思路，学习挖掘名老专家经验，提高临床服务能力。

1 典型病案

此病例为外院请赵教授会诊病例。患者女性，29 岁，以“产后 12 d，高烧 5 d，昏迷 2 h”为主诉入院。患者5月20日生产，5月30日下午体温41℃，左乳剧痛，6月2日高烧寒战，3日早晨6:30昏迷，7:30急诊入院。入院查体：体温41.5℃，脉搏120次/分，呼吸 26 次/min，血压：100/40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），乳腺体征：左乳较右侧明显增大，皮肤稍红，外上象限压痛明显，无波动感但有结节样硬块。血红蛋白：9.4 g。入院诊断：急性乳腺脓肿伴中毒性休克。

入院后给予吸氧、补液、纠正酸碱电解质紊乱，物理降温、抗生素抗感染治疗、抗休克治疗，因排尿不畅给予导尿。输血400 mL纠正贫血，6月5日，每日6次稀便，便常规示球杆比失调，根据乳腺脓肿细菌培养结果换用抗生素继续治疗。患者下肢水肿，小便量少，加用利尿剂治疗。近几次查血常规示白细胞逐渐增高：15.9×109/L→23.9×109/L→29.5×109/L，中性粒细胞90%，仍小便不利，需用利尿剂后才有小便，持续下肢水肿，根据检验结果，进一步补充白蛋白、血浆和钾，仍未能有效控制症状。6月9日换用抗生素，感染控制仍欠佳，四肢发胀，尿检白细胞偶见，霉菌较多。

6月10日请赵教授会诊，当时患者已高烧12 d，曾有昏迷，患者神志已清，但精神萎靡，食纳不佳，体温不降，不能离开物理降温，当时在冰袋物理降温下体温仍38.6℃，时有心慌、憋气感。小便不畅，大便尚可。脉象：洪大虚数。舌象：无苔，舌质红。赵教授辨证认为中医辨证为毒热炽盛、气阴两伤，治法：清热解毒、益气养阴。方药：耳环石斛、南北沙参、紫丹参、白人参、莲子心、石莲子、地骨皮、茵陈蒿、金银花炭、花粉、生地炭，另嘱多吃西瓜及绿豆水饭。

经服用中药1 d后，次日即6月11日患者即出现精神好转，虽体温最高达38.6℃，但大部分时间体温已不高，白细胞：17.7×109/L，中性粒 81%，较前下降，且已可拔除尿管，患者可自行排尿。6月12日已可停用冰袋，精神、食欲均好转，进食粥3两和枣饼1两。乳腺体征：左乳晕内上有波动感，穿刺抽脓后，行切开排脓共80 mL。6月13日精神、食欲均好转，自觉无不适，上午体温：37.3℃，晚间38.4℃。白细胞：16.9×109/L，中性粒76%，较前1d继续下降。6月16日复查，白细胞8.3×109/L，中性粒60%，均在正常范围内。除体温仍高于正常值外，无明显异常。

6月17日赵教授第2次会诊，患者体温：37.4℃，精神、食纳可，脉细数，舌质红，证属气阴两伤，余热未清。处方：耳环石斛、南北沙参、黑元参、麦门冬、天门冬、花粉、干生地、金银花、滁菊花、生黄芪、玉竹、牡丹皮、川连。服用中药后次日即6月18日停用西药，仅服中药，体温控制在37℃以下，停止补液，家属扶持下患者可在房间内轻微活动，食纳尚好。6月19日病情继续好转，体温未超过37℃，饮食、二便正常、下地活动自如。乳房部创面干净，按上方继续服药。6月25日伤口肉芽新鲜，脓腔缩小，患者出院。8月3日创口愈合，临床治愈。

2 病情分析

此病案为重度产褥期乳腺炎病案，患者乳腺炎程度较重，脓肿形成，且全身状况较差，存在贫血、水电解质紊乱、无尿等其他并发症，加上持续发热导致机体慢性消耗，最终出现休克昏迷。回顾患者在外院住院期间各项对症治疗处理比较得当，如贫血给予输血400 mL，并给予补充白蛋白纠正营养状况，对于患者舒张压较低及时扩容补液，并根据离子检验结果及时给予纠正电解质紊乱，因排尿不畅及时导尿并给予利尿剂，根据血常规结果及时使用抗生素并在得到脓培养结果后及时调整抗生素使用。患者3日入院，10日请赵教授会诊，在请赵教授会诊前患者入院的1周时间内通过积极治疗，已使患者脱离休克状态。但总体治疗效果欠佳，主要原因是感染控制不佳，在每日持续使用抗生素情况下体温不能恢复正常，白细胞、中性粒细胞等计数持续上升，且长时间使用抗生素导致肠道菌群紊乱，便常规示球杆比失调且霉菌较多。患者无尿，在导尿情况下需每日使用利尿剂方有小便，存在下肢水肿。患者无尿原因虽病案中无详细说明，分析可能与乳腺脓肿导致的脓毒血症炎症状态、患者持续发热造成体液流失、自主进食少导致营养状态欠佳及留置尿管后长期卧床水肿有关。这些征象的核心症结在于如何有效控制患者乳腺炎症。从西医角度而言大量使用抗生素是对抗方法之一，但之前一周的临床实践显示疗效有限，甚至陷入一个死循环。不使用抗生素可能感染征象会加重，但使用后实验室指标如白细胞、中性粒细胞等提示感染控制不佳，继续使用则肠道菌群紊乱可能更加明显，甚或出现恶心腹泻等不适，在本已食纳欠佳情况下加速体液及营养物质流失，少尿情况会更加明显，水肿可能还会加剧，机体状态更差。

3 治疗经验

从赵教授会诊情况看，此案体现了赵教授整体观念、辨证论治的思想，且用药精妙、重视脾胃。

3.1 整体观念 赵教授非常重视整体观念，中医整体观指导思想贯穿诊疗的全过程，这在赵教授后人的很多记载中都有体现。有些后人甚至认为“在赵炳南之学术思想体系中，整体观是处于第一位的”[5]。本案中的整体观体现在以下几个方面。

3.1.1 诊查过程中的整体观 通过病例记载可以看出赵教授诊查时除了详细了解患者的病史，对患者进行舌脉诊查外，还对全身情况如神志、精神、食纳、大小便及患者自我感觉不适如心慌、憋气等均进行详细了解，全面掌握患者全身情况，通过望一望、问一问、把把脉，做出综合判断。

3.1.2 治疗中的整体观 赵教授始终遵循着“正气存内，邪不可干”的古训，认为“没有内乱，不得外患。”身体的健康与阴阳之平衡，气血之调和，脏腑经络之贯通，有着密切的关系[6]。此患者虽有毒热炽盛、燔灼营血，毒热攻心，高热神昏之象，赵教授辨为毒热炽盛证，但不忘其处于产褥期，产后时间较短，有贫血征象，体质较弱，加上患者脉洪大虚数，舌质红、舌无苔为气阴损伤表现，故赵教授在治疗中并未一味给予大量清热解毒药攻邪，而是立法为清热解毒、益气养阴并用。

关于如何处理邪正关系的问题，《赵炳南临床经验集》的分析中有详细记载[7]：第1次会诊时赵教授认为患者为阴血亏虚，毒热外侵，正虚邪实。在治疗上若仅用抗邪解毒之剂，正气不支，无力鼓邪外出；若仅用扶正补益之剂，则有“闭门留寇”之害，毒热更加猖獗。所以详细权衡邪正之虚实，扶正祛邪并举。可见赵教授在治疗时不局限于局部脓肿及炎症表现，一味考虑攻邪，而充分考虑患者全身体质，根据患者身体机能的强盛、邪正盛衰的关系合理配方药物。

（三）无论是对于自然界，还是实际生活中的化学物质、现象，都应保持必要的探究欲、好奇心，使自身的学习兴趣得到进一步的拓展；促使物质观的初步建立，懂得世界应是物质的，而物质又是变化的，能用辩证思维来看待事物本质，摒弃一些迷信观念，使得崇尚科学的思想得以树立等。

3.1.3 调护中的整体观 赵教授治疗时不仅开具处方，还关注患者饮食起居，并给予患者食疗方。本案中赵教授用药同时还嘱患者多吃西瓜和绿豆水饭。两者虽为食品，均为药食同源，具有食疗之功。《本经逢源》记载：“西瓜能引心包之热，从小肠、膀胱下泻。”能解太阳、阳明中暍及热病大渴，故有天生“白虎汤”之称。对于本患者热盛伤阴、心烦口渴、小便不利有效；《随息居饮食谱》：“绿豆甘凉，煮食清胆养胃，解暑止渴，利小便，已泻痢。”对于治疗本案患者高热、无尿、腹泻有效。

赵教授整体调护观念在其后人许多记载中都有体现，如方大定[8]报道赵教授学会炒焦糖法，亲自实践后推荐给病人做辅助食疗；在治疗湿疹时强调“三分药，七分养”，印制散发“湿疡禁忌单”，十分重视向病人解释病情和注意事项。

通过整体与局部结合辨证治疗，患者服中药1剂及局部穿刺抽脓80 mL即出现精神好转、体温下降，拔除尿管。其后服药6 d时间里，全身征象进一步改善，如精神、食欲好转，可停用冰袋，自觉无不适；除此之外，还有实验室指标的验证，如白细胞17.7×109/L→16.9×109/L→8.3×109/L，中性粒细胞：81%→76%→60%，均处于持续缓解状态并最终恢复到正常范围内。乳腺体征中体现治疗有效、局部征象缓解关键指标是：左乳晕内上有波动感。而入院时乳腺体征为：外上象限压痛明显，无波动感但有结节样硬块。患者入院诊断即为乳腺脓肿，但当时脓液量并不多，或部位较深，脓肿未完全形成。后有波动感为脓液移深就浅，脓成的标志。脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，疮疡早期不能消散，中期必化腐成脓，疮疡的出脓是正气载毒外出的现象。前期患者因机体正气较弱，不能鼓毒外出，局部表现为肿块散漫坚硬，无波动感，而经治疗后根盘收束、波动感明显，为正气得复后，机体得以鼓邪外出。通过内治使得脓肿集中，具备切开排脓的条件，为切开排脓打下基础。

3.2 辨证论治 赵教授是中医外科出身，十分重视辨证论治。赵恩道老师记载“在跟随赵教授学习过程中，每处一方，方中必须写明辨证、立法、方药”[6]。赵教授在外科辨证中有两大特色，一是首辨阴阳，在赵教授的学术体系中“阴阳辨证”有着举足轻重的地位[9]。二是将温病学卫气营血辨证理论等率先用于皮肤科等外科疾病领域中[10]。

3.2.1 首辨阴阳 邓丙戌主任谈到赵教授的治学思想时，指出其最推崇的是《外科证治全生集》中对区别痈疽之阴阳的比喻：“痈与疽之治，截然两途。世人以痈疽连呼并治，夫痈疽二字之连呼，即夫妻二字之连呼也。若以痈药治疽，犹以安胎之药服其夫矣。”[1]可见赵教授对阴阳辨证之重视。赵教授还曾亲自书写并于1979年在中医杂志发表题为“调和阴阳在皮肤科的临床应用”一文，强调阴阳辨证重要性[11]。

赵教授在此病治疗中一诊明辨阳亢为主，但阴虚亦存。盖热壅毒聚一则耗气伤阴，一则壅血滞气，更损气阴[12]。本例产后不久，本已有失血，患者又有贫血病史，加上持续高热，更加耗气伤津，气阴大伤，致津枯液竭，阳无所依附，故心烦神昏、躁扰不宁，脉象虚数。舌无苔为阴虚明显表现。故权衡变通，初诊重解毒，不忘护气阴；而2诊脓已随毒泄，阴虚为主，余毒留存，故重养阴，不忘祛火毒。

同时赵教授养阴也有扶正托毒之效。薛已曾曰：“凡疮脓熟不溃，属气血虚也，若不托里，必致难瘥。”，托里方法很多，而本案气阴两虚不能作脓，一味使用清热解毒之剂，正气更虚，反使毒邪内攻，故赵教授通过益气养阴，达到“疮不起者，托而起之；不成脓者，补而成之，使不内攻”之效。

3.2.2 卫气营血理论的应用 温病营分及血分经典治疗药物为清营汤和犀角地黄汤。两个方剂在清热之中均有养阴之剂，如清营汤中生地、玄参、麦门冬清热养阴生津，而犀角地黄汤生地为臣药，一助犀角清热凉血，一恢复已失之阴血。养阴药物的应用不仅有扶正作用，也有“壮水之主以制阳光”之效。热邪耗伤阴液，阴愈伤则热愈亢，热愈亢则阴愈伤，成阴阳失衡之象。养阴增液通过补不足之水，制过亢之阳，达到祛除邪热，恢复机体阴阳的目的。赵教授在一诊中应用石斛、南沙参、北沙参、花粉、生地等养阴之品，二诊除耳环石斛、南沙参、北沙参、花粉、生地外加用天门冬、麦门冬、玄参、玉竹，并非单纯直折其寒，而是充分利用养阴清热之功，自然邪去正安。

3.3 用药精妙 初诊时患者属毒热炽盛、气阴两伤，治以清热解毒、益气养阴为法。方中白人参、石斛、南北沙参、花粉补血生津、益气养阴，功在扶正。莲子心、石莲子、地骨皮、茵陈蒿、生地炭、金银花炭、丹参清热利湿、凉血解毒。但具体分析其用药，无不是赵教授数十年临床智慧的结晶。其中莲子心、石莲子清心热，涤除毒热，镇心安神，莲子心为赵教授自创验方“三心汤”（莲子心、连翘心、生栀子）君药[13]，石莲子清湿热，开胃进食，清心宁神，为赵教授常用强心之药[14]。地骨皮清热凉血，是赵教授自创多皮饮主药之一[15]。方中金银花甘寒芳香，轻清透达，不伤阴，生地导毒热渗利于下，不仅不伤阴，反能养阴。赵教授云金银花炭配生地炭，其认为两者炒黑存性，入血分清其毒，入心经固其阴，两者合用，有犀角之功[12]。凉血功能大增，用之效果显著，是赵教授在临证中总结出来的重要组合[16]。

正虚邪实时，有肝肾阴竭之虞，应注意益气护阴。赵教授曰：“不识病候，过用苦寒，不但不解热，反伤其阴。”使用石斛、南沙参、北沙参、花粉养阴生津，石斛、南沙参、北沙参为赵教授解毒养阴汤中养阴主药，赵教授善用耳环石斛，他体会本品味甘养阴的作用大于清热，在气阴两亏而有高烧时用之最为相宜，花粉清热生津护阴。白人参益气性专力宏以布气运液。全方邪正兼顾，用药如用兵。

二诊时患者已行脓肿切开，之前曾有休克、尿少征象，现溃口尚未愈合，每日有脓性分泌物外溢，增加阴液脱失。故增大养阴生津之力，加用黑元参、干生地、玉竹、麦门冬、天门冬。其中元参滋润上中下，且有解毒之功以透散病邪，自然邪去正安。方中生地滋肾阴，天冬佐之；玉竹润其胃肺，麦冬佐之。麦门冬、天门冬即天麦冬亦为赵教授滋阴润燥常用对药，多用于外科热症伤阴或术后康复，两药伍用其功益彰，滋阴润燥，可清心肺胃肾之虚热又有甘寒清润，畅利三焦之妙用。二诊减清热解毒药味，银花与生地不用炒炭，增加滁菊花、牡丹皮、川连。金银花与生地不用炒炭的理由是病势已有转机，毒热之邪已得控制，用药上不能引邪入里，配用菊花相伍，取其清解扬散，透营转气之效，牡丹皮凉血解毒，辅助菊花透营转气之功。黄连清利中焦，兼治患者因菌群失调导致的腹泻等不适。从两次治疗的立法、处方、遣药，各个细节均可显现赵教授诊治之精妙。

3.4 重视脾胃 赵教授在治疗疮疡过程中，非常重视胃纳饮食情况。在本案记载中除常规生命体征、乳腺体征、各项检验结果外，多次描述患者胃纳情况。由会诊前的食纳欠佳、不思饮食，到会诊后第2天进食粥3两和枣饼1两，第3天食欲好转，详细记载了患者饮食恢复情况。病案中还记录了赵教授叮嘱患者的食疗方。关于赵教授注重保护脾胃的观点在其后人诸多记载中都有体现。如张坤在跟随赵教授学习外科疾病过程中记载赵教授“调理脾胃贯彻始终”[17]；王玉芝等在赵教授用药经验中详细记载了赵教授理气健脾药的应用[16]；而赵教授关于颈痈的医案记载中，也记载赵教授注意保护脾胃以增强体质，且赵教授不同于一般医家，对痈肿疔疖过分强调饮食控制，“赵教授除病情较重者外不太过分地强调饮食的控制”[18]。

赵教授使用中医传统方法力挽狂澜，1个病案已充分体现赵教授精湛医术。关于其后人在20世纪70年代记录此案时提出的“中医所谓益气养阴，是否可以理解为具有调整机体的水盐代谢、电解质紊乱，增强机体防御机能，相应地使抗菌素增效，最后控制了细菌感染，为中西医结合治疗严重细菌感染提供了线索”的思路。而目前“中医在抗生素治疗中的替代作用”正是中医外科研究热点及很具前景的研究方向之一。重读赵教授医案，领略先贤学术思想。