加速康复外科理念在高龄髋关节置换术患者围手术期护理中的应用

杜 棣，马慧芳，乔静静，白 艳，徐晓燕，杜晶晶，赵南南

（1）中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，云南昆明 650032；2）昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明 650500）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科围手术期采用遵循医学循证依据的一系列优化措施，减少患者应激，以达到快速康复目的[1]。髋关节置换术是针对晚期髋关节疾病、老年股骨颈骨折的有效治疗手段，随着人口老龄化及创伤性髋关节疾病的增多，我国行髋关节置换术的高龄患者显著增加，加之，高龄髋部骨折患者常因跌倒致病，进入老龄期的患者通常会出现身体机能障碍，围手术期很可能会引发人体主要系统的并发症。所以围术期的护理对术后髋关节功能康复、预防并发症意义重大。有研究表明ERAS 在术后的护理中具有重要作用，可促进患者加速康复[2-3]，保证老年患者较为满意的生活质量，但国内研究专门针对高龄患者的研究尚未见报道，因此，本研究以中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科100 例行人工髋关节置换术的高龄患者为研究对象，对ERAS 在高龄患者髋关节置换术围手术期的运用进行探索并进行效果评价，旨在探讨高龄患者进行人工髋关节置换术时ERAS 围手术期的护理应用原则与关键环节，为临床护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单盲临床随机试验。研究方案经伦理委员会通过，选取中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院2017 年9 月至2018 年9 月拟行全髋关节置换术患者100 例患者作为研究对象，随机分成实验组和对照组，每组各50 例。实验组年龄81～95 岁，平均（83.1±2.4）岁，其中男性12 例，女性38 例。对照组年龄80～94 岁，平均（84.6±2.8）岁，其中男性16 例，女性34 例。准入标准[4]：（1）患者年龄≥80 岁；（2）单侧颈骨股骨折；（3）凝血功能检查正常；（4）无严重器官障碍；（5）符合人工髋关节置换术手术指征。排除标准[4]：（1）合并下肢深静脉血栓；（2）双侧颈骨股骨折；（3）非首次行髋关节置换术；（4）合并严重心、脑、肾、神经系统疾病者；（5）精神异常不能配合锻炼者。

1.2 干预方案

所有患者完成入院常规检查、相关科室会诊，排除手术绝对禁忌证后进行手术治疗。所有手术由同一医疗组医生主刀完成，手术假体均采用生物型固定人工全髋关节假体。2 组患者采用统一出院标准。

对照组：采取常规护理措施，给予患者舒适的环境。术前做好入院及围术期宣教，术前12 h 禁食，6 h 禁水。手术期间持续监测患者生命体征。术后观察患者生命体征、手术切口渗血情况、各种引流管情况；12 h 后开始按患者意愿进食；予镇痛泵持续止痛；进行常规的基础护理及生活护理、心理疏导和饮食指导等，指导患者进行髓关节康复功能锻炼。

实验组：在常规护理的基础上实施ERAS 护理，具体内容如下：（1）术前宣教：利用书面、动画等多种方式术前开始向患者及其家属讲解ERAS 的相关措施及术后注意事项；（2）术后饮食护理：术后6 h 予以半流质饮食，术后8h 患者无呕吐、恶心等消化道症状者，鼓励其早期进食高维生素、高蛋白、高热量流质软食。根据患者情况给予肠外及肠内营养支持治疗，帮助患者尽快恢复正常的口服饮食；（3）术后保温：术后室温低时应用电热毯并加盖棉被；（4）镇痛护理：术后予多模式镇痛，分别于回病房时、术后8 h、术后16 h 遵医嘱分别静脉注射100 mg 氟比洛芬酯注射液，必要时加用塞来西布胶囊250 mg 口服；（5）伤口引流管护理：24 h 伤口引流量低于50 mL 时拔除引流管；（6）尿管护理：术后回病房即夹闭尿管，术后第1 天拔除尿管；（7）早期锻炼及活动：根据患者的恢复情况制定不同时期的康复及活动计划：术后返回病房时由责任护士指导，进行跟腱部位挤压足趾及大小腿腓肠肌肉群，交替进行；术后6 h 进行患肢股四头肌等长收缩锻炼及踝泵运动。术后第1 天，患者平卧，利用体位垫使双腿保持外展中立位，据患者自身恢复情况，指导导患者卧床进行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸跖屈运动。术后第2 天，适当强化上述训练内容，同时进行被动屈膝及屈髋锻炼，引导患者尝试独立进行穿衣、进食、洗脸、漱口等简单的生活护理。术后第3 天，指导患者进行直身坐起、床上平移以及四肢功能锻炼，坐起时间在30～50 min；（8）出院指导：为患者拟定延续的出院康复锻炼计划，嘱咐患者及家属出院后坚持按照出院前的训练计划实施功能锻炼，逐步增加训练的强度及时间。嘱咐坐立时要使上身直立，屈髓不得大于90°，绝对禁止弯腰捡物。同时，指导患者的日常生活，如穿衣、沐浴及简单的家务活动等。术后1 个月、3 个月和6个月进行出院随访，对患者康复情况进行了解，并对后续的康复锻炼进行指导。（9）使用髋部骨折专用护理病历，包括：老年综合评估表，深静脉血栓风险评估表、压力性损伤评估表、跌倒与二次骨折预防评估表,在患者围术期进行动态评估，采取相应的预防措施，对下肢深静脉血栓、二次跌倒、压力性损伤给予积极的防控，避免发生护理相关并对症[5]。

1.3 观察指标

（1）术后1、3、7 d 的VAS 评分，评分共0～10 分，0 分为无痛，1～3 分轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分重度疼痛；（2）临床指标：术后首次下床活动时间及术后住院时间[6]；（3）髋关节功能恢复状况用Harris 评分表示，满分100分，分为7 部分，分别是疼痛程度评分、功能评分、步态评分、辅助器使用评分、行走距离评分、机体无畸形评分和活动范围评分。根据各项综合评分评判效果，90～100 分，80～89 分，70～79 分，＜70 分分别代表优、良、中、差[7]；（4）并发症发生率：患者行髋关节置换术后下肢深静脉血栓、肺部感染、假体脱位、压疮、手术切口感染等并发症的发生率。

本研究为单盲设计，本研究邀请了科室1 名退休护士（非本研究组成员）进行VAS 与Harris 评分，以期更客观的对应用效果进行评价。

1.4 统计学处理

数据采用Epidata 3.0 进行录入，SPSS 23.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（）进行统计描述，两组计量资料的比较采用独立样本t 检验。采用χ2检验对计数资料进行统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者围手术期护理情况比较：2 组患者均治愈出院，无围手术期死亡。两组患者骨折后就医时间、患者体质量、术前疾病差异均无统计学意义（P ＞0.05）。VAS 评分在两组患者中，各个时间点上差异均有统计学意义（P＜0.05）。随着时间，评分降低。在各个时间点上，实验组患者术后髋关节功能恢复Harris 评分均优于对照组患者（P＜0.05），评分随时间推移而升高。两组患者的术后首次下床活动时间和术后住院时间的差异均有统计学意义（P ＜0.05）。实验组术后并发症的发生情况低于对照组（P＜0.05），见表1。

3 讨论

老年髋部骨折是最严重的脆性骨折，主要是由骨质疏松引起的，主要包括股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折，常发于高龄患者。行人工髋关节置换术的高龄患者因其年龄大，身体素质差，身体机能减退等生理特点及合并症多可导致并发症的发生，如下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等。，常被称之为人生最后一次骨折[8]。研究将ERAS 理念护理措施运用高龄髋关节置换人群，取得了很好的临床效果，较好地提升了高龄髋关节置换术患者生活质量。

ERAS 理念是强调多学科的协作，包括外科、麻醉科、康复科、营养科、护理等，从而减少患者围手术期应激反应、减少术后并发症、加速机体功能恢复、压缩住院时间、减少住院医疗费用、提升患者生活质量等[4]。目前ERAS 在关节外科已逐步开展，国内专家也制定了髋、膝关节置换术围手术期加速康复的管理策略专家共识及指南[5]，以供临床借鉴参考。

ERAS 最关键的技术环节是早期肠内营养、优化术后镇痛、早期离床活动[6]。本次研究针对以高龄髋部骨折患者为研究对象，对ERAS 理念指导下的围手术期护理与传统常规围手术期护理对人工关节置换术的影响进行比较，研究中对实验组进健康教育，增加患者心理应对能力，创造积极的心态配合治疗；术后早期指导患者及时进食及适度锻炼，以促进术后康复。结果显示术后各时期实验组疼痛VAS 评分均低于对照组；髋关节Harris 评分均高于对照组；术后住院时间缩短；术后并发症发生率降低，说明ERAS 理念指导下的髋关节置换术围手术期护理方式较对照组的传统围手术期护理更有利于患者快速康复。

表1 2 组患者术后结果比较（）Tab.1 Comparison of the outcomes of the patients between the experimental and control groups（）

与对照比较，*P ＜0.05。

VAS 评分法可将患者的疼痛程度直接转变成简单的数字，从而进行强度大小的比较，该评分由患者在护士指导下进行自主评分，评分较为主观，但能直观地反映出不同处理方法治疗后，患者自身真实的承受的疼痛程度[12]。通过对术后不同时间点的记录观察，发现对照组术后1 d、3 d、7 d的VAS 评分均高于实验组。表明ERAS 理念指导的护理措施有助于减轻患者的疼痛感受，在心理疏导和药物镇痛的协同作用下，明显降低患者的主观疼痛程度，增加其康复的信念，提高护理依从性及满意度。

实验组平均住院日明显比对照组减少，是由于ERAS 理念在术前就针对患者进行功能锻炼，使器官功能及身体营养得到优化保证，患者体质不同程度增强，从而加速了患者的康复，减少了患者的住院时间[13-14]，节省了住院费用。

根据6 个月的出院随访，实验组患者较对照组患者各时间点髋关节功能评分明显提高，表明ERAS 对患者预后生活质量的改善具有积极的作用，这一点对于高龄患者尤为重要[15]。

因为在围术期的护理中明显的减轻了患者的疼痛程度，早期实现了功能锻炼，康复效果明显，并为出院延续的康复训练打下坚实基础。实验组护理满意度明显高于对照组，说明ERAS 指导下的护理措施更加全面细致，根据不同患者的个体差异及高龄患者的特殊性给予针对性护理，使患者各项治疗需求得到满足，充分体现了优质护理服务内涵，体现出护理的人文关怀[16-18]。

综上所述，针对人工髋关节置换术高龄患者，在围手术期采用加速康复外科理念的各项优化护理措施，使高龄患者术后加速康复，生活质量提高，被广大患者及家属所接受，并更符合高龄患者的生理需求、有利于提升优质护理服务内涵及护理满意度，值得临床推广。