保留浅静脉的指掌侧V-Y推进皮瓣修复指端缺损

张迪，仇申强，韩钦一，王增涛

（山东第一医科大学附属省立医院 手足外科，山东 济南 250021）

指端皮肤软组织及骨缺损临床常见，该损伤严重地损害伤指的功能[1]，如今临床修复办法多样[2-4]，目的均为最大限度保留、恢复伤指外观和功能。其中感觉的重建至关重要，携带指固有动脉及指神经的指掌侧V-Y推进皮瓣由Venkataswami于1980年首次报道[5]，在覆盖创面的同时，可以较好地恢复指端感觉，作为一种局部转移皮瓣，其皮肤质地、结构与指端相近，是较理想的选择。由于该皮瓣常规切取办法仅在蒂部保留手指一侧血管、神经束，皮瓣静脉回流机制尚不完全明确[6]，临床上时常遇到因静脉危象导致皮瓣坏死、萎缩现象。为保证皮瓣血液回流，提高皮瓣成活率及成活质量，我们设计了保留浅静脉的指掌侧V-Y推进皮瓣，并应用于临床，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月-2018年11月我科共收治指端皮肤软组织及骨缺损19例（21指），年龄2～62岁，平均33岁；其中男12例，女7例。受伤指别：拇指2指，示指7指，中指4指，环指6指，小指2指，创面面积0.6 cm×0.9 cm～1.5 cm×1.8 cm，该组病例均有骨质外露，甲床缺损。

1.2 手术方法

本组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，手术在袖带式气压止血带控制下进行。创面清创，切除冗余指神经，考虑功能和美观要求，将皮瓣设计在拇、示、中、环指的尺侧和小指的桡侧。皮瓣近端，即V形顶点，设计在指中间纹稍近侧（拇指为拇指近侧纹近端），侧方切口自皮瓣近端沿赤白线走行直至创面一侧，掌侧切口连接皮瓣近端和创面另一侧，为避免皮瓣近端因角度太小而坏死，可将掌侧切口设计成弧形，弧顶朝向对侧。切取时，先将皮瓣远端掌侧及侧方切开，将所需血管神经束保留在皮瓣内，在屈肌腱鞘表面掀起，注意保护皮瓣内血管、神经束，当切取至皮瓣近端，寻找掌侧浅静脉，一般位于皮瓣蒂部略偏向手指正中线附近[6]，其数量不等，保留一条即可满足皮瓣静脉回流需求，如不影响皮瓣向远端推进，也可保留两条甚至更多，并将其向远、近端适度游离，在皮瓣蒂部，保护、游离皮瓣血管、神经束，切断其周围皮系韧带等妨碍皮瓣向远端推进的组织，必要时可向血管、神经束近端继续潜行分离，以增加推进距离。皮瓣切取完毕后，松止血带，彻底止血，将皮瓣向远端推进覆盖创面。供区伤口直接缝合，无菌敷料包扎。术后应用抗感染及活血治疗，2周拆线，拆线后即开始行功能训练。

2 结果

本组皮瓣均顺利成活，未出现血管危象、皮瓣感染、坏死，伤口均一期愈合。术后5例失访，余14例随访1～17个月，平均7个月，皮瓣质地及外形良好，感觉佳，两点辨别觉3～5 mm，平均4 mm，患指屈、伸活动度较术前无明显减小，患者满意度高。

典型病例：患者女，41岁，因左手示指挤压后疼痛、流血、活动受限5 h就诊。急诊于臂丛神经阻滞麻醉下手术治疗，清创后示指末节残存0.9 cm×1.4 cm大小创面，设计、切取以指固有动脉、指神经束为蒂的掌侧V-Y皮瓣覆盖，术中保留掌侧浅静脉2条，推进距离约1.0 cm，重建后指端饱满，且感觉良好。

3 讨论

手是人的第二张“面孔”，在日常生活、工作、学习及交际过程中发挥着非常重要的功能。指端皮肤软组织及骨缺损修复要求高，不仅仅是单纯覆盖创面，更要积极追求外观及功能的恢复[7]。为实现这个目标，临床常用修复办法多样，包括V-Y推进皮瓣、指动脉岛状皮瓣、指动脉背侧支皮瓣、带蒂鱼际皮瓣、趾腓侧皮瓣、游离桡动脉掌浅支皮瓣、甲皮瓣等。皮肤、软组织缺损的修复应遵循like-to-like原则，即优先选用与缺损区皮肤软组织结构、质地相同或类似的组织覆盖，对于指端皮肤软组织缺损，指掌侧V-Y推进皮瓣使用毗邻组织予以覆盖，符合此项原则，且皮瓣携带感觉神经，术后感觉好，是一种较为理想的修复办法。临床工作中，为改善静脉回流，我们在切取皮瓣时保留掌侧浅静脉，既为皮瓣静脉回流做出有力保障，同时也允许我们可以对皮瓣血管、神经蒂进行更加充分的松解，以增加皮瓣推进距离，重建更加饱满的指端。该皮瓣的切取平面为屈肌腱鞘表面，游离过程中，不仅要保护血管、神经蒂，也应避免破坏屈肌腱鞘的完整性，避免术后发生肌腱粘连；在切开皮瓣掌侧时，因手指掌侧浅静脉与真皮贴合较紧密，要注意控制切口深度，避免将其损伤。该皮瓣存在以下不足：较传统的掌侧V-Y推进皮瓣增加了手术时间和技术要求，不能重建指端的骨与指甲缺损等。

总之，保留浅静脉的指掌侧V-Y推进皮瓣感觉恢复较好，能保留指体长度，并且皮肤质地与受区类似，静脉回流确切，在掌握适应证的情况形下，适宜临床推广。