造口护理现状、展望

徐冬梅，太荣芬

（云南省第一人民医院、昆明理工大学附属医院泌尿外科，云南 昆明 650032）

1 概述

造口（Stoma）实际上源于希腊语，即口、开口。最早的造口术是在十八世纪早期因为战争而施行的，受当时战争和条件所限对战场上肠管受伤的病人只能分离肠管，将肠口引出体表，从而形成开口，即可形成袢，通过该方式可使病人排泄，缓解患者痛苦，同时能够对患者产生一定的治疗作用，使患者生命安全不受威胁。那些将肠子接起来的方法，大多都失败了，患者以感染而死亡。以后医生将这一技术用在外科手术中，在将产生病变肠管切除时、无法连接肠管时，即可将部分肠管拉出腹部，并将其反转，缝合在腹壁上，即可形成开口肠黏膜，临床医学中称为造口。

据调查数据，我国每年由于大肠病变而进行肠造口手术的人数已经超过10 万人，患者在接受肠造口手术后，其心理、身体功能都会受到很大影响，从而对患者手术后的日常生活产生较大影响，降低患者生活质量[1]。随着医疗技术的发展，全民抗癌、防癌意识的不断提高，肿瘤患者的生存期明显延长，造口并发症发生概率也有所提高，与此同时，患者对于术后生活质量要求越来越高，这就要求造口护理的工作质量不断提高[2]。目前护理工作将使患者早日恢复社会职能、回归社会作为护理目标，更多的人对造口护理的质量越来越关注，但通常来说，造口患者住院时间相对短暂，患者无法在短时间内掌握造口的护理技巧，因此造口患者在手术后，需通过专业技术人员进行指导。

对造口手术后的患者进行腹部造口护理，避免手术造口产生并发症的护理者，即为肠造口治疗师（Enterostomal Therapist，ET），经过专业人员护理后，使患者能够在较短时间内完全恢复。

2 造口护理发展

英国Mummery 医生对其操作的50 例结肠造口手术进行总结后，于1917 年提出了“造口护理”的概念[3]。1958 年8 月，外科医生Rupert Turnbull 教授聘任Norma N.Gill 为造口技术员，Norma N.Gill成为第一位肠造口治疗师，自此造口治疗学正式进入人们视野，第二年，他们于德国进行首个ET 教育项目的开展，1960 年，首个专业造口治疗中心成立，位于Norma，同时将该治疗中心命名为Gillostomy。1961 年，克利夫兰开设了首个肠造口治疗学校，该学校成立后，现代肠造口治疗护理才开始逐渐发展起来。Turnbll、Norma 于1962 年时，一起在克利夫兰临床医院，进行了首座ET 学校的开设。1965 年，日本成立了相应的造口康复中心，成为全亚洲首个矩形造口康复工作的国家。1968 年，在 Turnbull 医生建议下成立了美国造口治疗师协会（American Association of Enterostomal Therapist AAET），1992年，将其改名为伤口造口失禁护理协会（Wound，Ostomy&ContinenceNursesSociety，WOCNS），其主要进行统一培训，并实现造口伤口管理，属于学术组织[4]。由于受到Norma N.Gill 等人的影响，世界造口治疗师协会（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）于1978 年成立[5]。21 届世界造口治疗师大会于2016 年举行于南非开普敦，该会议的参与者来自世界各地，超过50 个国家，参与的造口治疗师人数超过上千名[4]。1992 年，将“肠造口治疗师”改名为“伤口造口失禁护士”，其进行造口护理过程中，包含了痰管、血管性溃疡、伤口、小大便失禁、膀胱及肠道功能性疾病的护理[6]。美国护理协会（American Nursing Association，ANA）于2010 年定义WOC 护理：进行伤口造口失禁方面的护理，并提供相应的时间标准。该定义的提出，意味着WOC 护理开始由专业护理转变为专科护理，表现了临床护理领域中WOC 护理的重要性。（1979 ～1980）年，造口治疗师的工作内容得到了扩展，逐渐将皮肤、伤口方面的护理归纳到其工作范畴内[7]。我国对造口治疗护理的研究、开展都相对较晚，首届“肠造口培训班”于1988 年，在上海军医大学长海医院举办，举办者为喻德宏教授，该会议举办后，我国首个造口联谊会成功成立，意味着我国造口工作的开始。广州万德森教授于2001 年时，成立了我国首座造口治疗学校[8]。上海于2004 年，召开了首届失禁、造口学术会议，之后，中华护理成功建立了造口、失禁专业委员会[9]。

3 造口治疗师的职责

某特殊、专业护理领域中具有一定专长或水平较高的专家型临床护士，即为专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）。我国对于专科护士的定义：某特定护理领域中具备较为丰富的护理理论知识，且护理技术已经较为成熟，获得专科护士教育课程认可的护士，即为专科护士。专科护士教育学校主要进行专科护士的培养，提高专科护士理论、实践能力，提高临床护理实践水平。随着造口护理的专业化，治疗和护理不仅仅是为了延长生命，而是提高生活质量，因此需要专业的护理人员提供造口护理服务，能为造口患者提供专业护理服务的专科护士是造口治疗师，因此造口治疗师出现了，随着造口治疗师的不断发展，其职责也在不断地发生变化，当前，造口治疗师的主要工作包含大小便失禁、肠道膀胱功能性疾病、造口、伤口、血管性溃疡等各方面的护理。而ET 的主要工作包含：① 严格按照手术治疗方案、药物治疗方案执行相应的治疗过程；② 在患者接受造口手术前、后，进行有关造口健康理论知识的宣传，加强患者对造口手术的了解；③ 在患者手术前，合理判断造口位置；④ 患者接受造口手术后，提供相应的造口器具，并示范使用，使患者能够正常使用；⑤ 进行造口器材的使用、维护；⑥ 患者手术后，对患者性生活、饮食等方面提供相应的帮助；⑦ 患者出院后，延续护理；⑧ 提供患者有关伤口恢复的产品，并提供相应的使用方法；⑨ 为患者提供护理节制功能障碍的相关产品[10-12]。我国目前已有的造口治疗师学校，基本上都是依据WCET 的相关指标教学，且教学时间需在360h 以上，包含10%专业、20%失禁、40%造口、30%伤口的护理，且要求学生在理论知识学习的同时，培养实践能力，将所有课程学习完成后，进行考核，并获得相应的国际专业证书[13]。

4 造口护理现状

4.1 术前护理

4.1.1 心理准备 由于造口手术是将患者尿道进行改道，因此进行造口手术后，患者生理、心理上将会受到较大影响[14]，因此，在患者接受手术前，需接受心理辅导，并对有关造口的理论知识、注意事项进行了解，在患者心理状态良好的情况下，才能进行手术，从而提高手术治疗效果。同时，相关护理人员需实时了解患者心理状态，患者有疑问时，需尽量提供帮助，改进服务态度，使患者心理压力降低，能够积极配合治疗，可通过图片、模型、视频、实物等向患者解释造口的部位、功能、目的，必要时请手术成功的患者与之沟通，有研究指出：已经接受过造口手术的患者，对其他将接收手术的患者进行访问，并宣传有关造口的理论知识、注意事项，从而使未进行手术的患者能够调整心态，以良好的心态对待手术。消除患者紧张情绪，增强患者治疗疾病、与病魔做斗争的信心和勇气，同时应争取来自家庭和社会的支持和积极配合，从多方面给患者关心、照顾和心理支持，提高患者的适应能力。

4.1.2 肠道准备 患者接受手术前，需进行肠道预处理，避免患者手术后造口受到感染，在手术前3天，对患者饮食进行管理，术前2 天进流质饮食，以便减少粪便，术前禁食禁饮12h，术前1 天下午用2 000ml 温水加入复方聚乙二醇电解质散口服，手术前一晚，需清洁灌肠，当排出清水样便时，表示清洁完成。灌肠期间应严密观察患者状态，若灌肠过程中，出现剧烈腹痛、出冷汗、面色苍白等，停止灌肠，并采取相应的措施。

4.1.3 着装准备：术前一天沐浴，术晨着病号服，不穿内衣内裤，剪短指甲，男性患者剪胡须，去除身上金属物品及贵重物品交由家属保管。

4.2 术后护理

4.2.1 引流管的护理 各种引流管采用高举平台法妥善固定，防止管道脱落、扭曲、牵拉、折叠、受压、堵塞，集尿袋始终低于膀胱位置，避免接触地面，及时倾倒引流液，倾倒时需遵循无菌操作原则，并隔日更换引流袋，护理人员实时动态观察尿流改道后尿液颜色和性质的变化，并准确记录24h 的量，清晰地做好管道标识，防止管道滑脱。留置导尿管的护理：每天使用生理盐水清洁尿道口、尿道口周围皮肤、导尿管表面，清洁后采用5mlJUC 长效抗菌材料喷尿道口附近黏膜、导尿装置接口区域、导尿管体外部分距离尿道口下6cm 处，每个部位喷3 喷，每天进行2 次尿道口护理，鼓励患者多饮水达到内冲洗的目的，也可预防尿路感染。

4.2.2 腹壁造口的护理 保证造口周围皮肤清洁，避免造口内的排泄物污染腹壁切口，切口渗出多时，应及时通知医生更换敷料，预防感染，确定内支撑引流管固定牢靠且引流通畅，观察造口黏膜的颜色、直径，正常造口的颜色呈红色或粉红色，高度高出皮肤表面约1.5cm，直径能融入一指为宜，观察造口的血运情况，观察造口有无坏死、水肿、回缩等并发症，若发现，立即通知医生，并注意造口周围皮肤情况。将有关注意事项告知家属、患者，从而使患者能够配合护理人员进行相关工作。

4.2.3 基础护理 患者卧床期间每日给予口腔护理和会阴护理各两次，协助患者洗脸刷牙，按时翻身、拍背，预防肺部感染；保持床单元清洁整洁，督促患者床上活动四肢，预防压力性损伤及下肢深静脉血栓形成。

4.2.4 正确使用造口袋 指导患者正确选择造口袋，造口袋的排放口可分为闭口袋、开口袋和泌尿造口袋，有一件式和两件式两种造口袋，造口袋的分类很多，每种造口袋的使用方法不同，应根据患者自身情况和造口大小选择合适的造口袋，应选择薄膜柔软舒适、黏胶性强、吸收性好、无致敏、无渗漏、无刺激、无异味的造口袋，选择合适的造口袋可有效避免和减少刺激性皮炎的发生。粘贴时应采取立位或卧位，并保持腹部皮肤的平整，撕造口袋时一定要轻柔缓慢地撕下，切忌用力，动作太快，以免撕破皮肤，造成机械性损伤，粘贴时需将皮肤撑平，并从下往上粘贴造口袋，再用双手按压十分钟，以保证粘贴的牢固性。

4.2.5 并发症的护理 ① 造口水肿（Stomal edema），肠造口术后最常见的并发症，通常发生在术后早期，表现为造口隆起，肿胀、紧绷，黏膜发亮，轻度水肿可自行消退，严重时可用硫酸镁湿敷。② 造口出血（Stomal bleeding），通常在术后72h 内发生，表现为造口黏膜表面出血，造口与皮肤的边缘渗血或肠腔内出血。患者手术后，需对患者造口进行观察，当产生出血现象时，需对出血量、颜色进行观察，并通知医生，做好记录和交班。③ 造口坏死（Necrosis），最严重的早期并发症，往往发生在术后（24 ～48）h，是血液循环受到影响，从而使造口组织凋亡，手术后需观察造口区域的血运，黏膜颜色变暗或变紫应立即通知医生，并给患者和家属做好心理安慰。④ 皮肤黏膜分离（Mucocutanequs separation），皮肤黏膜分离是指造口边缘与周围皮肤分离，常见于术后早期，一旦发现，立即通知医生。⑤ 造口脱垂（Prola），肠袢在造口区域出现外翻现象，且长度达到20cm 左右的现象，即为造口脱垂，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死，患者手术后，应预防出现造口脱垂现象，护理过程中避免腹内压增大，尽量减少咳嗽、便秘等情况的发生。⑥ 造口回缩（Retraction），造口内陷低于皮肤表面，造口回缩患者佩戴造口袋很容易造成排泄物漏至造口底盘下，会造成刺激性皮炎。护理人员应密切观察造口回缩的进展情况，若回缩至腹腔内，需通知医生立即手术，重建造口。⑦ 造口狭窄（Stenosis），可见于术后早期或晚期，狭窄的造口减小，很难观察黏膜，造口皮肤肉眼观察正常，但手指无法深入，若造口狭窄不严重，可通过手指扩展，但扩展过程中避免对肠道造成损伤，当扩展无效时，将会导致造口狭窄加重，需进行手术。⑧ 肉芽肿（Granuloma），皮肤黏膜连接区域，出现圆形较小的息肉样颗粒，呈现为红色，围绕造口边缘生长，为良性组织，患者会有疼痛感。⑨ 皮炎（Dermatitis）有过敏性皮炎和粪水性皮炎，粘贴的造口底盘部位皮肤出现红印或造口袋漏尿，尿液长时间浸泡刺激皮肤引起炎症。找出刺激源并去除病因，指导患者选择合适的造口用品，正确熟练地掌握更换造口底盘的方法。⑩ 造口旁疝（Parastomal herniation），立刻发生与术后数月或数年后，轻者引起造口基部或周围组织隆起，严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻。术后避免提举重物，选择合适的造口袋，加强腹肌锻炼，减轻腹压，如慢性便秘要药物治疗，咳嗽时用手按压造口部位，改变不良生活习惯，适当减肥，控制体重，限制剧烈活动，佩戴特制的造口腹带扶托[15]。

4.2.6 心理护理 因造口术的实施，排便习惯产生变化，造口袋护理不及时，将会导致排泄物泄露现象，导致患者身上产生异味，此时患者心理上很容易产生变化，产生不良反应，因此，护理人员应与患者热情交流，鼓励患者说出内心真实感受，在进行护理及治疗过程中应给予屏风或隔帘遮挡，保护患者隐私和维护患者尊严，正确引导患者，减少患者的自卑、无助感，让患者用积极的态度面对造口。患者手术后，进行造口的正确护理，并使患者家属能够处理一定的护理工作，进行心理辅导，使患者能够保持良好的心态，促进患者康复，逐渐恢复正常生活、参加适量的运动及社交活动。

4.3 出院指导

4.3.1 技术指导 给患者及其家属讲解、传授造口护理的有关知识、技术，鼓励患者及家属在护士的监督下尽早自己动手，从而提升患者生活自理能力，指导患者使用相关用品、造口袋的存贮、更换造口袋的流程等。

4.3.2 饮食 根据患者情况调节饮食，均衡饮食，多食水果及新鲜蔬菜，少食辛辣刺激食物，肠造口患者为了减少粪便的臭味可使用少量香水以减少异味，同时少食鱼、蛋、绿叶蔬菜及蒜等可增加肠道胀气和粪便臭味的食物，以免影响社交，尿路造口患者注意多饮水。

4.3.3 运动 可参加适量的体育活动，如散步、太极拳，避免激烈运动及与身体有接触的项目如打篮球、举重，保持心情舒畅，重拾自信。

4.3.4 沐浴 患者可佩戴造口袋淋浴，尽量不要在浴缸盆浴。

4.3.5 衣着 避免过紧的衣裤，以防压迫造口，以宽松、柔软、舒适为主，但不需要制作特别的衣服。

4.3.6 工作 患者手术后可以恢复工作，生活规律，鼓励造口人参加工作，可重返工作岗位，尽可能融入正常的工作和社交活动中，但应注意避免重体力活动。

4.3.7 性生活 患者在身体恢复时，即可进行性生活，但是在性生活前，需进行造口检查，保证造口袋不会出现渗漏现象。

4.3.8 外出或旅行 鼓励患者外出或旅行，需准备充足的造口用物，还需了解如何找当地的造口机构寻求帮助。

4.3.9 定期复查 交待患者及家属定期复查，告知造口门诊时间、复诊预约时间，若有不适，及时就诊。

4.4 延续护理 患者住院时，在医护人员的指导下已经了解部分操作内容，但是对腹壁造口的有关知识并未完全了解，无法进行自我护理，出院后即产生“护理断层”[16]，随着护理事业的不断发展，护理的内涵也在不断扩大和延伸，出院指导虽然可以面对面，也没有距离限制，但时间仓促且缺乏连续性，且人们生活水平不断提高，患者不仅要求住院期间能够得到良好的护理服务，而且要求出院以后也能有良好的全程护理服务，于是，延续护理势不可挡地出现了。

术后延续性护理服务是指患者从医院到家庭护理的延续，通过医院进行相关计划的制定，并进行持续性随访、指导，是一种全方位、长时间的护理服务。延续性护理可分为护理信息的延续、护理方式的延续和护患关系的延续[17]。在我国，延续护理尚处于探索阶段，目前延续护理的形式有电话随访、家庭访视、开设护士专科门诊、建立造口联谊会、网络平台健康教育，每种延续护理方法都有其优点和局限性。

4.4.1 电话随访 利用座机或手机以语言和文字的形式向出院患者进行健康教育的一种形式。据调查，相较于电话随访，患者更需要延续护理服务，但受到手机、电话普及程度的影响。定期电话随访，较为简单，且患者更容易接受。手机中的短信功能，患者可不定时查看，可弥补电话随访时易被遗忘的缺点，对患者的随访更加有效。对于交通不便利的患者，电话随访解决了距离问题，但缺乏图像资料，不够直观[18]，且随着诈骗电话的出现，患者容易拒接电话。电话成功接通后，随访者要热情诚恳，语言要通俗易懂，尽量避免复杂难懂的医学术语，患者提问时耐心倾听、有问必答、正确指导。

4.4.2 家庭回访 由具有熟练专业知识和操作技能的有经验护士执行，去到患者家中为患者提供专业的帮助和支持，上门回访、服务到家能真真正正根据患者自身具体情况，有目的地解决一些实际问题，能避免患者造口并发症的产生，从而减轻患者生理痛苦。家庭回访可与患者及家属面对面沟通交流，手把手指导患者，由于存在距离的限制，对偏远山区的患者家庭回访比较困难，且耗费时间和金钱。

4.4.3 开设造口门诊 由获得国际伤口造口师证书的护理人员坐诊，为造口患者提供专业化的护理服务，造口门诊是专为造口并发症患者提供治疗、康复和心理疏导服务的专科门诊，主要业务范围包括造口病人术前定位、术后健康宣教、造口并发症的预防及处理、造口袋的正确选择和使用、失禁相关的皮炎的护理及管理、患者及家属相关专业知识的宣教及护理指导、心理疏导等。通过对造口患者及家属进行科学的、专业的、系统的护理指导，从而使患者生活质量得到改善，避免患者再次住院，加强社会支持力度和心理安慰。王晓凤等[19]在有关报道中提出，造口护理门诊的开设，效果较为良好。

4.4.4 建立造口联谊会 进行有关专题讲座、交流会的举行，进行相关交流平台的建立，且相关护理人员通过采集数据资料，提供针对性指导，加强患者对造口护理知识的了解。鼓励患者及家属积极参加联谊会，相互用通俗易懂的话语沟通，对患者进行心理辅导，从而保证患者能够以正常的心态对待自己目前的情况，使患者能够随时保持良好心态， 效果较好，值得推广[20]。造口联谊会不仅为造口患者搭建了一个沟通交流的平台，让他们能够结交新的朋友，分享造口护理经验，享受正常的生活和工作的乐趣，同时也密切联系了医生、护理人员和造口患者之间的关系。

4.4.5 网络平台健康教育 由于计算机技术的不断发展，互联网、微信等交流平台已经融入人们的日常生活中，且成为最热门的网络社交平台，可用语言、文字、图像、视频等功能向患者发送造口护理相关知识，且不产生额外费用，既简单、经济，又实用、丰富，使医护人员随时动态了解其患者的造口形态及日常护理中遇到的问题。赵静[21]研究结果显示：微信实施延续护理的术后患者康复率高于常规延续护理（P ＜0.05），且护理服务的满意度评分高（P＜0.05），表明通过微信实施延续护理服务是一种有效的延续护理服务，可以提高病人的治疗有效率和护理满意度。徐秀莲等[22]针对造口护理，进行有关造口护理软件的开发设计，使患者可以在不出门的情况下接受指导，造口治疗师也能够通过软件指导患者正确护理。但是，网络健康教育也有一定的局限性，对于年龄过大、教育程度太低或者没有智能手机的患者，很难用微信或QQ 进行交流，这些都限制了网络健康教育延续护理的发展。

总之，护理的延续对患者出院后的造口护理具有很大影响，可通过延续护理来增强患者自我护理意识，并正确护理，从而避免产生并发症，降低造口对患者生活的影响。

5 造口护理展望

目前，造口治疗化已经遍布全国，造口治疗有着广阔的前景，截至目前，我国进行过永久性肠造口的患者人数已经大于100 万，且每年新增10 万患者[23]。据相关调查，当前造口护理、管理中，最主要的参与者即为专业造口师、家属、患者，同时也有部分志愿者、社工、护士等，但后者参与率非常低[24]。当我国医疗卫生服务较为缺乏时，很多农村人口看病较为困难，很多造口患者只能够频繁出入医院来进行相关知识的学习。如何调动社区医疗和社会力量积极参加，是医院和卫生行政部门所面临的一大课题。

目前，适用较为广泛的管理模式为社区、家庭、医院一体化管理，该管理模式逐渐适用于造口护理的管理，是医院的护理服务延伸到社区或家庭，这种无缝隙对接模式，可有效避免从医院直接到家庭出现护理脱节现象，改善护理效果，同时患者也可进行自我管理教育，提高患者生活质量，降低医疗成本，实现现代医疗改革[25]。