腰硬联合麻醉与全身麻醉用于老年股骨胫骨骨折手术的临床观察

赵海京

（郓城县人民医院麻醉科，山东郓城 274700）

老年股骨胫骨骨折主要是由内因或外因情况下造成患者骨折，导致患者骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。内因包括患者股骨颈部细小，并处于松质骨和密质骨交界处，骨质疏松导致患者骨强度下降及髋周肌群退变，出现反应迟钝[1-2]；外因则是因为老年人受旋转外力至骨折或遭受强大暴力导致。临床治疗该疾病主要以手术治疗为主，人工髋关节置换术是治疗股骨颈股骨质患者的主要手段，通过减轻患者疼痛感、肿胀症状及矫正畸形关节，恢复患者关节功能，但手术治疗中需对患者进行麻醉，但麻醉成分会抑制患者呼吸系统，严重情况下引发患者低血压，影响患者身心健康和生活质量。本次研究通过对老年股骨胫骨骨折患者进行腰硬联合麻醉及全身麻醉两种麻醉方式进行实验研究，探索以最小麻醉药物发挥最大麻醉效果，同时防止患者出现应激反应，保证患者临床麻醉效果，减少患者不良反应发生率，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郓城县人民医院2018年2月至2019年2月82例老年股骨胫骨骨折手术患者作为研究对象，通过随机数字表法将82例患者分为试验组与对照组，各41例,试验组中男性21例，女性20例，年龄54～72岁，平均年龄（65.8±5.9）岁；对照组中男性19例，女性22例，年龄61～80岁，平均年龄（68.2±4.8）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经郓城县人民医院伦理委员会批准。

纳入标准：①患者经临床检查确诊为股骨胫骨骨折；②患者意识正常及无任何手术禁忌症；③患者自愿参与并签署知情同意书。

排除标准：①精神疾病及语言障碍患者 ；②患者肾脏功能受损及周围血管病变；③患者不遵医嘱，并中途退出试验。

1.2 方法

对照组患者进行全身麻醉，使用芬太尼4 ug/kg（宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076，1 mL：50μg）、咪达唑仑0.08 mg/kg（湖北益成医药有限公司，国药准字 H20041869，2 mL：2 mg）、顺阿曲库铵 0.15 mg/kg（北京医药公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）进行诱导，实施器官插管和机械通气[3]，以异氟醚为主，吸入后，间歇性补充维库溴铵及芬太尼，保证患者肌肉维持在松弛状态下。

试验组患者进行腰硬联合麻醉，对患者进行常规消毒后，选择L2-3处进行穿刺麻醉，将25 G穿刺针轻巧穿刺在硬膜外穿刺到蛛网膜下腔，待患者脑脊液流出后将1 mL 0.75%的利多卡因（中国大冢制药有限公司，国药准字 H20065388，规格：10 mL：0.2 g）注入后拔除腰针，把导管置入患者膜外头部位置，置管轻柔放入，遇阻力时停止防止，可选择质地柔软度导管，以2%利多卡因注入导管且麻醉平面＜T8，若出现神经刺激症状，迅速退出，避免反复操作。

1.3 疗效观察及评判

对比两组患者麻醉效果、麻醉后血液动力学指标变化情况及患者不良反应发生率。患者麻醉效果以患者麻醉起效时间、麻醉维持时间、清醒时间三个方面。分别记录患者诱导前、术中及术后1 h患者血液动力学指标变化情况，血液动力学指标变化为患者收缩压、脉压及脉率三种指标变化。不良反应发生情况以肺部感染、低血压、头晕嗜睡及恶心呕吐四个情况，不良反应总发生率=（不良反应例数/总例数）×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果结果对比

试验组患者麻醉效果情况优于对照组，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果结果对比（，min）

表1 两组患者麻醉效果结果对比（，min）

组别 例数 麻醉起效时间 麻醉维持时间 清醒时间试验组 41 5.12±1.34 100.23±1.05 10.25±5.12对照组 41 8.14±1.05 81.25±3.10 18.14±3.04 t 6.205 12.534 9.254 P 0.002 0.001 0.003

2.2 两组患者血液动力学指标变化情况结果对比

术后1 h试验组患者血液动力学指标变化情况优于对照组，两组患者比较结果差异明显，具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

2.3 两组患者不良反应发生率对比

试验组患者不良反应发生情况少于对照组，两组患者比较结果差异明显，具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况结果对比[例（%）]

3 讨论

世界卫生组织报告显示[4]每年约有170万人发生髋部骨折，并且呈现逐年递增的趋势，股骨胫骨骨折主要因老年人器官功能衰退，患者未及时治疗引起患者股骨头坏死。患者临床表现为髋部疼痛，伤肢负重及行走部分功能丧失，腹股沟中压痛或叩击痛，并且出现位移骨折，患者不能进行坐起或站立等功能障碍，患肢出现缩短、外旋及轻度屈髋屈膝。临床通过X线检查后，拍摄股骨颈正侧位X线片，了解患者骨折部位、类型及骨折端位移情况，根据患者股骨转子间骨折及髋关节脱位症状诊断患者骨折情况。由于股骨胫骨骨折患者多见于老年患者，老年患者的感觉功能反应较为迟钝，并且伴有心脏病、高血压及糖尿病等多种合并疾病[5]，因此临床护理对患者治疗尤为关键，为防止患者出现肺炎、泌尿感染等并发症发生。术前嘱咐患者多饮水，预防尿路感染，禁止患者吸烟，防止患者出现毛细血管痉挛，影响患者术后康复效果。指导患者使用大小便器，避免患者术后尿潴留及便秘发生，告知患者进行适当运动，协助患者进行患肢屈髋、伸髋和髋外展训练。

表2 两组患者血液动力学指标变化情况结果对比（）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 类别 诱导前 术中 术后1 h t P试验组收缩压（mmHg） 85.12±2.03 92.26±5.12 126.45±2.58* 26.152 0.012脉压（mmHg） 18.26±0.25 40.15±2.06 80.45±2.15* 10.264 0.012脉率（次/min） 61.7±3.18 80.7±2.15 90.7±2.59* 8.125 0.015收缩压（mmHg） 84.45±1.26 90.15±3.45 100.24±9.26 30.265 0.012脉压（mmHg） 19.01±0.45 26.03±1.12 56.12±1.23 9.265 0.023脉率（次/min） 62.9±2.51 74.6±2.34 83.5±3.14 6.154 0.014对照组

本次试验中，通过对股骨胫骨骨折患者分别采用腰硬联合麻醉与全身麻醉，全身麻醉主要采用气态或挥发性液态麻醉药物，药物通过呼吸至肺泡毛细血管后循环，并达到中枢，从而使中枢神经系统产生麻醉效应[6]。并且在患者麻醉前进行给药，提高患者麻醉安全性，减少麻醉及手术中的不良反应；腰硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外麻醉两种麻醉方式联合起来，腰麻是充分阻滞腰骶神经及运动神经，并且局麻用量小，但上界阻滞平面不易控制，难以满足长时间手术，并且易出现低血压症状及术后镇痛效果差；硬膜外麻醉具有良好镇痛效果及放松肌肉，能满足长时间手术，但需使用大剂量局麻药，并且发生不阻滞情况及使用辅助药；因此将两种麻醉方式进行联合后，患者麻醉时间不受限制，只需在局部进行麻醉，有效发挥患者腰麻起效迅速、完全保证患者镇痛效果及肌肉放松，腰骶神经阻滞充分及局麻药用量小等优点，将硬膜外麻醉延长手术时间，便于患者控制平面及术后自控镇痛。其中利多卡因具有一定副作用，中断神经冲动传导、损害细胞膜、膜电位消失等副作用[7]，临床根据超微结构发现，直接注入0.25%利多卡因对患者神经纤维无损伤。随着临床实践不断研究中，发现不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题，其中典型并发症为患者心血管功能障碍，患者出现低血压、心率减慢及心跳骤停等表现，同时患者伴有头晕、恶心及呕吐等症状。腰硬联合麻醉适合患者下腹部、会阴及下肢手术中，但对于高血压、低血容量及心血管疾病患者禁用。本研究结果证实腰硬联合麻醉后起效时间短，见效快，并维持患者手术时间，缓解老年人身心压力；稳定患者血流动力学，实现安全并高效的麻醉，提升患者麻醉质量；减少患者不良反应发生情况，提高患者预后效果。

老年人会出现不同程度骨质疏松的情况，通过手术治疗可有效增强内固定，恢复解剖复位，促进患者关节功能恢复。股骨颈骨骨折手术属于侵入性手术方式，同时老年人属于处在生理机能衰退并合并多种疾病的身体素质下，极易导致患者出现不良情绪及应激反应,本研究通过全身麻醉及腰硬联合麻醉两种方式，分析患者术中麻醉起效时间、麻醉维持时间及清醒时间三种情况下作用效果、血液动力学指标变化及患者术后不良反应发生情况，两组患者比较结果差异明显。全身麻醉是经患者呼吸道进入体内，抑制患者中枢神经系统，起到松弛骨骼肌、丧失神志及痛觉等作用[8]，可导致患者术后出现咽喉疼痛、头晕、嗜睡及恶心呕吐等不良反应，以致患者不能尽早实现康复训练。但腰硬联合麻醉方式具有起效快、麻醉药物剂量小及麻醉效果好等优势，同时有效减少患者术后不良反应发生情况，临床价值较高，值得广泛使用及推广。