不同浓度轻比重罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对老年髋关节置换术患者的临床研究

刘祯庆，季加伟，王 晔，刘 坤

（无锡市第九人民医院麻醉科，无锡 214062）

髋关节置换术是临床治疗膝骨性关节炎、股骨颈骨折和股骨头骨折的常用术式，患者以老年人居多，对缓解疼痛和改善受损关节功能有显著作用。腰-硬联合麻醉是髋关节置换术的常用麻醉方案，作为一种椎管内阻滞技术，具有硬膜外麻醉和腰麻的双重功效，体现出易控制麻醉平面、镇静效果好等优点。罗哌卡因作为一种长效酰胺类麻醉药，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，小剂量轻比重给药可实现感觉运动分离效应，具有麻醉时间长、镇痛效果理想和对心血管或神经不良反应少等优点，是目前髋关节置换术的常用局麻药。但老年髋关节置换术患者机体衰弱、生理功能退化和合并基础疾病较多，手术耐受性差等，对麻醉方案的安全性要求更高，老年髋关节置换术中不同浓度罗哌卡因的应用价值尚需大量临床研究论证［1-2］。据此，本研究共选取120 例老年髋关节置换术患者开展单中心随机分组对照试验，探讨罗哌卡因两种常用轻比重浓度0.375%和0.5%单侧腰-硬联合麻醉在老年髋关节置换术的临床价值，为临床罗哌卡因的麻醉应用提供参考，详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2017 年8 月～2019 年8 月期间本院诊治的120 例老年髋关节置换术患者，纳入标准：（1）术前经病史询问和影像学确诊，均具备明确的髋关节置换术指征；（2）患者年龄60～80 岁，性别不限，具备基本的沟通交流和认知领悟能力；（3）美国麻醉医师协会（ASA）I～II 级，无椎管内麻醉禁忌证；（4）患者（和家属）知晓本研究方法和目的，均自愿参与配合研究，签署研究知情同意书。排除标准：（1）合并器质性病变、严重肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫缺陷或精神神经性疾病；（2）患侧肌力异常或脊柱畸形者。采用随机数表法将120 例纳入患者分为研究A 组和研究B组，每组均60 例。研究A 组男性37 例，女性23 例；年龄62～79 岁，平均（74.52±3.46）岁；ASA 分级：I 级27例，II 级33 例；手术病因：膝骨性关节炎26 例，股骨颈骨折21 例，股骨头骨折13 例；合并高血压19 例，糖尿病12 例，高血脂6 例。研究B 组男性35 例，女性25 例；年龄61～80 岁，平均（74.49±3.48）岁；ASA 分级：I 级29 例，II 级31 例；手术病因：膝骨性关节炎29 例，股骨颈骨折18 例，股骨头骨折13 例；合并高血压20 例，糖尿病13 例，高血脂5 例。两组老年髋关节置换术患者在性别、年龄、ASA 分级、手术病因以及合并疾病方面比较，均无显著差异（P＞0.05），说明本研究分组均衡，组间可比性良好。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法所有患者均有同组医护人员进行髋关节置换术，围手术期护理均相同，患者入室后均常规建立静脉通道，密切监测心电图、心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）等生命体征。患者健侧侧卧位，L3～L4 消毒后行间隙穿刺，见脑脊液外流后表示穿刺成功，并注入局麻药物，注射速度为匀速0.2 mL/s，总剂量均为3 mL。研究A 组注入0.375%轻比重罗哌卡因（AstraZeneca；进口药品注册证号：H20140763），由0.75%罗哌卡因2 mL+注射用水2 mL 配置而成；研究B组注入0.5%罗哌卡因，由0.75%罗哌卡因2mL+注射用水1mL 配置而成。两组麻醉平面均控制在T8～T10，麻醉生效后开始手术，若未达到满意手术麻醉镇痛效果，追加0.375%轻比重罗哌卡因。两组手术操作均相同，均给予氧气吸入，术中密切监测生命体征，根据监测情况酌情给予阿托品和麻黄碱等对症治疗。

1.3 研究指标观察两组感觉阻滞和运动阻滞起效及恢复时间，评估麻醉效果，同时监测两组术前（T0）、麻醉5 min（T1）、麻醉15 min（T2）、麻醉30 min（T3）和术毕（T4）时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）水平，评估血流动力学情况，并记录两组术中及术后低血压、心动过缓等常见不良反应情况。

1.4 统计学方法本研究相关数据由专业统计人员采用SPSS 20.0 分析，性别构成比、ASA 分级、手术病因构成比、相关疾病合并率及不良反应率为计数资料，n（%）表示，组间数据比较行χ2检验；感觉和运动阻滞起效及恢复时间、不同时点HR、MAP、RR 监测水平为计量资料，经levene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法检验满足方差齐性和正态分布，组间数据比较行LSD-t 检验，同组治疗前后比较行重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉和运动阻滞情况比较表1 结果显示，两组感觉阻滞起效时间比较无显著差异（P＞0.05），研究A 组感觉恢复时间短于研究B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究A 组运动阻滞起效时间长于研究B 组，运动恢复时间短于研究B，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组不同时点监测HR、MVP、RR 水平比较表2 结果显示，研究A 组T1 时点HR、MVP 水平较本组T0 时点有明显下降（P＜0.05），T2～T4 时点HR、MVP 水平与本组T0 时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），T0～T4 时点RR 无明显变化（P＞0.05）；研究B 组T1～T4 时点HR、MVP 水平与本组T0 时点比较均明显下降（P＜0.05），T3～T4 时点RR 显著低于T0 时点（P＜0.05）；两组T0 时点HR、MVP、RR 水平比较均无显著差异（P＞0.05），研究B 组T1～T4 时点HR、MVP、RR水平均低于研究A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组麻醉效果比较

表2 两组T0～T4时点HR、MVP、RR监测水平比较

2.3 两组不良反应发生率比较由表3 可见，两组患者心动过缓、寒战和恶心呕吐发生率发生率比较无显著差异（P＞0.05），研究A 组低血压及总不良反应率均低于研究B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组不良反应发生率比较 n（%）

3 讨论

目前腰硬联合麻醉技术在老年髋关节置换术的应用已相当成熟，具有麻醉起效快、减少麻醉药物用量、阻滞完善、镇痛及肌松效果好等优点，能根据患者麻醉效果酌情追给药，有利于控制麻醉平面，确保手术顺利进行。罗哌卡因是公认用于老年髋关节置换术的理想局麻药物，其作用机制和与传统局麻药（如布比卡因）相同，但麻醉效果更佳，而且心脏毒性更低，因此临床应用广泛。随着我国居民人均寿命延长、人口老龄化进程加快，老年膝髋关节炎和骨质疏松性骨折发生率呈逐渐上升趋势，临床中接受髋关节置换术的病例明显增多［3］。老年患者机体衰弱，心肺储备功能较差，多合并高血压、糖尿病、肺部疾病、冠状动脉粥样硬化等基础疾病，对手术和麻醉的耐受性较差，术中易出现血流动力学大幅度波动，从而增加了手术安全和麻醉相关不良反应的风险，因此在髋关节置换术日益成熟的基础上，制定科学安全的麻醉方案是确保手术顺利进行的关键环节［4-5］。

目前罗哌卡因在髋关节置换术应用的的浓度范围为0.2%～0.75%，不同的局麻药浓度对老年患者的麻醉效果和血流动力学的影响可能存在差异，浓度偏低会增加患者疼痛，不利于维持麻醉平面，浓度偏高易导致血流动力学剧烈波动，增加患者术中和术后不良反应发生率，不利于术后恢复［6-8］。本研究出于安全性和伦理学考虑，选择0.375%和0.5%两种常用轻比重罗哌卡因浓度，发现两组感觉阻滞起效时间相当，两组运动阻滞起效时间长于感觉阻滞时间，说明0.375%和0.5%轻比重罗哌卡因的感觉阻滞效果无明显差异，对运动神经的阻滞作用较差［9］。本研究显示，研究A 组运动阻滞时间明显长于研究B 组，感觉和运动阻滞恢复时间均短于研究B 组，与庞留成［10-11］结论相符合，说明随着罗哌卡因浓度增加，会缩短运动神经阻滞的起效时间，增加感觉和运动阻滞的恢复时间，不利于患者术后感觉和运动功能的恢复，增加不良反应的发生可能。吴震［11-12］研究指出，罗哌卡因虽然是理想的局麻药，但老龄患者代谢能力较差，高浓度罗哌卡因易在体内蓄积，增加感觉和运动阻滞时间。

本研究血流动力学监测显示，研究A 组仅T1 时点HR、MVP 有明显下降，T2～T4 时点HR、MVP 水平T0时点比较均无明显差异，T0～T4 时点RR 均无显著波动，而研究A 组T1～T4 时点HR、MVP、RR 水平均较T0时点显著下降，也显著低于研究A 组，可见0.375%轻比重罗哌卡因对老年髋关节置换术患者血流动力学的影响更小，患者血流动力稳定不仅有利于手术顺利进行，而且减少低血压等不良反应发生，临床优势显著［13-14］。有报道分别比较0.2%、0.3%和0.5%轻比重罗哌卡因在髋关节置换术中的效果，发现0.3%轻比重罗哌卡因镇痛效果更佳，不良反应更少，也支持了本研究结论。

综上所述，不同浓度轻比重罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对老年髋关节置换术患者的麻醉效果和血流动力影响存在差异，选用0.375%轻比重罗哌卡因可满足手术镇痛需要，减少患者感觉和运动阻滞恢复时间，血流动力学趋于稳定，减少麻醉相关不良反应发生，临床应用价值显著。