髋关节骨折患者生活质量影响因素分析

孙建梅，王润琪

（内蒙古医科大学附属医院骨科，呼和浩特 010050）

随着我国人口老年化加剧，髋部骨折患者的数量持续增加。髋部骨折后第1 年内，患者活动能力下降及自理能力丧失［1］。由于髋部骨折患者数量不断增加，且髋部骨折严重影响患者日常生活，因此分析髋部骨折患者的预后因素具有重要意义。既往研究表明，髋部骨折降低了健康相关生活质量（Health-related quality of life，HRQoL），此外生理总评分（PCS）下降程度高于心理总评分（MCS）［2］。年龄更大、合并症更多、基线HRQoL更高、体重指数更低、内固定术后骨密度较低和股骨颈骨折内固定术后并发症是目前已经确定的髋部骨折后HRQoL 降低的危险因素［3，4］。髋部骨折后前3 个月HRQoL 降至最低，并在未来几年内有所提高但不能恢复至骨折前HRQoL 水平。本研究旨在通过大型前瞻性队列研究，评估HRQoL 变化过程的影响因素，特别是髋部骨折后3 个月内导致HRQoL 下降的危险因素以及3 个月后促进HRQoL 恢复的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象本前瞻性队列研究纳入461 例髋部骨折患，年龄≧50 岁。所有患者均于2018 年1 月～2018年12 月间在我院治疗，排除因重大创伤所致骨折或病理性骨折的患者。同时排除研究时间窗内发生对侧髋部骨折（n=20），保守治疗（n=14）和认知功能障碍（n=92）的患者。排除存在认知功能障碍患者是因为认知障碍影响HRQoL 问卷完成的准确性。最终335 例患者符合条件进行相关分析。所有患者随访时间为12 个月或至其死亡时间。

1.2 资料收集我科室3 名护士经统一培训后，通过自制问卷调查量表收集患者入院时特征：年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级、入院时是否有陪人、入住前居家还是居住于社会福利机构及骨折前行动能力（行动是否需要协助）等。同时，调查员还记录所有患者入院后相关情况：贫血、髋部骨折类型（囊内或囊外）、治疗类型（骨缝合或关节成形术）、精神错乱和住院时间等。

1.3 健康相关生活质量（SF-12）评价使用中文版SF-12 量表评估患者HRQoL。 SF-12 通过八个维度进行评估，分为生理总评分（PCS）和心理总评分（MCS），总分为100 分。SF-12 是有效，可靠的评估各类患者健康生活质量的量表。入院时HRQoL 在急诊时完成评估，调查员要求患者回顾骨折前状况进行HRQoL 评估。髋关节术后3个月和12 个月时HRQoL 评估通过门诊随访完成。

1.4 统计分析采用SPSS 19.0 进行数据处理。连续变量采用均数±标准差表示，并采用t 检验进行比较，分类变量采用百分比表示，采用卡方检验。使用多因素logistic 线性回归分析所有患者基线时和3 个月后HRQoL水平的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料335 例患者中278 例患者（83%）完成基线HRQoL 评估，32 例（10%）患者在骨折后3 个月内死亡，存活的303 例患者中245 例（81%）在骨折后3 个月时完成HRQoL 评估。骨折后12 个月内，59 例患者死亡，存活的276 例患者中211 人（76%）完成了HRQoL 评估。 共173 例患者（52%）完成了基线、骨折后3 个月和骨折后12 个月的三次HRQoL 评估。12 个月后仍然存活患者中103 例患者缺少1 个或几个时间点的HRQoL 数据。完成随访的患者多是ASA Ⅰ/Ⅱ级的患者 ［n=140（81%）和n=68（64%），P=0.005］，入院时有陪人的患者完成情况更好［n=83（52.0%）与n=34（28.9%），P=0.04］和居住在福利机构的患者完成情况较差［n=15（8.7%）和 n=25（24.5%），P＜0.001］。 其他变量中各组间完成情况无明显差异。

2.2 受试者PCS 和MCS 基线水平年龄小于80 岁、男性、ASA I/II 级、入院时有陪护人员并且入院前未居住在福利机构的患者，以及能自主正常活动无需外界协助，入院时没有贫血及住院时间少于9 天的患者PCS 评分均较高。而年龄小于80 岁，男性，ASA Ⅰ/Ⅱ级，入院有陪护人员并且入院前未居住在福利机构的患者，以及能自主正常活动无需外界协助，住院期间未出现精神错乱的患者MCS 评分较高（表1，表2）。 PCS 和MCS 在髋部骨折前3 个月均下降，MCS 为骨折后12 个与恢复至基线水平，而PCS 在12 个月后未能恢复至基线水平。

表1 患者基线特征

2.3 PCS 和MCS 评分下降及恢复的影响因素单因素分析显示男性，较低的ASA 分级和骨折前较强的自主活动能力使PCS 下降幅度更大（表3）。骨折前较强的自主活动能力与骨折后3～12 个月间PCS 更快恢复相关。多因素分析显示较小的年龄，较低的ASA 分级，骨折前较强的自主活动能力，囊内骨折和骨折内固定术治疗均是PCS 前3 个月大幅度下降的独立影响因素（表4）。其中骨折前较强的自主活动能力，囊内骨折和骨折内固定治疗以及住院时间超过9 天与骨折后3～12 个月PCS HRQoL更快恢复相关（表5）。单因素分析显示现有研究因素中没有与MCS 早期大幅度下降及后期恢复相关的因素。

3 讨论

本研究表明，髋部骨折患者第1 年内MCS 评分下降比PCS 评分更明显。术后12 个月，PCS 未恢复至基线水平，而MCS 恢复至基线水平。年龄，ASA 分级，骨折前活动能力，骨折类型和治疗类型均与PCS下降有关。尽管髋骨骨折患者PCS 未恢复至基线水平，但MCS 恢复至术前水平，这与其他研究一致［5，6］。Peasgood 等［7］在Meta 分析中也指出，髋部骨折后3 个月内HRQoL 降至最低水平，随后几年有所改善，但是从未完全恢复至骨折前水平。

较低ASA 分级，骨折前较强自主活动能力及较小年龄等均与髋部骨折后PCS 大幅下降有关，表明健康状况越好的髋部骨折患者受到的影响越大。一项关于1273例髋部骨折患者的队列研究表明，HRQoL 基线水平越高的患者髋部骨折后下降幅度越大［8］。还有研究表明，骨折前自主活动能力较强的患者其自主活动能力恢复至骨折前水平的可能性越小［9］。骨折前健康状况更好的患者骨折后PCS HRQoL 下降幅度更大，因此这类患者需更积极的术后康复治疗。对于这些人群应该给予动员为主，早期进行康复的特殊康复计划。本研究中年龄较小的患者骨折后3 个内月HRQoL 下降幅度更大，而大多数研究表明年龄越大，HRQoL 下降幅度越大［10］。发生囊内骨折患者年龄一般低于囊外骨折患者，具有更强的活动能力及日常生活自理能力。由于囊内骨折患者身体健康状态更好，因此这类患者基线HRQoL 下降幅度更高。有研究表明，接受骨折内固定治疗改善骨折移位患者再手术率、死亡率高于关节成形术患者，而4 个月后HRQoL评分低于关节成形术患者［11］。本研究未发现影响髋部骨折后MCS 下降及恢复的预测因素。

表2 不同危险因素分层后患者基线PC和MCS比较

表3 不同危险因素分层后患者PCS下降和恢复程度比较

表4 多因素分析基线与3个月时PCS下降的影响因素

表5 多因素分析3个月与12个月时PCS恢复的影响因素

本研究的优势是前瞻性、样本量大（n=335）以及随访时间充足（1 年）。本研究的局限性是未能完成所有的随访工作，经死亡率校正后的随访率从76%～83%不等。本研究髋部骨折后年死亡率为17.6%低于现有报道中平均22%～29%的死亡率［12］。由于基线HRQoL是患者在急诊科入院时采集的数据，可能存在回忆偏倚。同时，由于本研究排除了认知障的患者，因此本研究结果只适用于精神状况良好的髋部骨折患者。

总之，健康状况更好的骨折患者（年龄小于80 岁，骨折前活动能力更强，ASA I 和II 级等等）在髋部骨折3 个月后的PCS 下降幅度更大，提示这类患者需要更积极的康复治疗及心理关怀。因此，预防髋骨骨折患者HRQol 整体下降也应该关注这类患者，而不仅仅是关注骨折前身体虚弱的患者。由于内固定术患者PCS 在骨折3 个月下降幅度高于髋关节成形术患者，因此应该尽量降低关节成形术的手术指征。