股骨远端旋转截骨术与三联术式治疗伴有严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位的临床疗效比较

张志军 宋关阳 李岳 倪乾坤 曹晏维 冯峥 冯华 张辉

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

复发性髌骨脱位是青少年常见的膝关节运动损伤类型，其病因复杂，患者常伴有多种膝关节骨性畸形，如高位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节-股骨滑车距离增大、下肢旋转畸形等，复发性髌骨脱位的手术治疗选择众多，包括各种近端重排、远端重排术式和内侧髌股韧带重建等。

在众多手术方式中，文献报道以髌骨外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建和胫骨结节移位为核心的三联术式能够有效的恢复髌骨的稳定性[1-2]，是目前治疗复发性髌骨脱位较为常用的术式，但术后仍有部分患者出现髌骨再脱位，近年来有研究显示复发性髌骨脱位术后临床疗效差可能与术前存在的髌骨轨迹不良相关[3-5]。Sappey等报道复发性髌骨脱位患者术前存在髌骨轨迹不良是术后临床疗效差及内侧髌股韧带失效的危险因素[4]。冯华等发现股骨前倾角增大是复发性髌骨脱位患者出现严重髌骨轨迹不良的危险因素，并提出采用股骨远端旋转截骨治疗伴有严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位患者，以降低术后髌骨再脱位的发生率[5]。然而，目前缺乏股骨远端旋转截骨治疗伴有严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位的临床疗效的研究。

因此，本研究观察总结股骨远端旋转截骨治疗伴有严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位的临床疗效，并比较其与三联术式在临床疗效上的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①诊断为复发性髌骨脱位；②术前存在严重髌骨轨迹不良（Ⅲ度J 形征[6]）；③行三联术式或股骨远端旋转截骨+内侧髌股韧带重建；④最短随访时间＞2年。

排除标准：①翻修手术；②骨骺未闭合；③伴多发韧带松弛症。

2010年1月至2017年12月，于我科住院治疗的连续复发性髌骨脱位患者共607 例，按纳入标准和排除标准筛选患者共50 例，其中22 例行股骨远端旋转截骨+内侧髌股韧带重建术（旋转截骨组），28例行关节镜下外侧支持带松解+内侧髌股韧带重建+胫骨结节內移（对照组）。

1.2 影像学测量

所有患者术前均行髋膝踝CT 扫描，采用Mimics软件（ Materialise公司，比利时）对数据进行三维重建，以测量下肢旋转角度（图1）：①股骨前倾角：在重建模型中确认股骨头中心点位置、股骨颈前方边界与后方边界以及股骨颈中心线，股骨头中心点与股骨颈中心线的连线与股骨内外髁后缘切线的夹角为股骨前倾角。②胫骨外旋角：胫骨平台后缘的切线与内外踝中点连线的夹角即为胫骨外旋角。同时测量其他解剖参数。③胫骨结节-股骨滑车（TT-TG）距离：将股骨滑车近端层面与胫骨结节近端层面进行叠加，标记股骨后髁连线作为参考线，标记股骨滑车最低点和胫骨结节中点，分别投影在参考线上，两线之间的距离即为TTTG。④髌骨高度：使用Caton 指数测量髌骨高度。⑤滑车发育：以Dejour 分型评估股骨滑车发育程度。⑥膝外翻角：在下肢全长片上测量股骨机械轴与胫骨机械轴之间的夹角。

图1 股骨前倾角及胫骨外旋角测量方法

1.3 手术技术

对照组所有患者首先行关节镜下外侧支持带松解术。

内侧髌股韧带重建：所有纳入患者均行内侧髌股韧带重建（n=50），移植物采用自体半腱肌腱，股骨隧道定点参考Schöttle法[7]，采用可吸收挤压螺钉固定，髌骨侧采用两枚带线锚钉进行固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1／3点。

胫骨结节内移截骨术：对照组所有患者均行胫骨结节內移，显露胫骨结节和髌腱止点，使用电刀为截骨骨床做出标记，截骨骨床设计为上宽下窄的梯形，骨块大小为长4 cm、宽1 cm，使用摆锯和骨刀将胫骨结节骨块游离，根据TT-TG 测量结果计算出需要内移的距离，受区大小与骨块匹配，使用摆锯和骨刀制备受区骨槽，将胫骨结节内移至做好的骨槽内，使用2枚皮质骨螺钉固定截骨块。

股骨远端旋转截骨术：采用股骨远端外侧切口进行手术操作，将髂胫束从中间纵行切开，将股外侧肌拉向内侧以充分暴露股骨远端，采用自制的截骨量角器来决定截骨旋转角度，采用摆锯行股骨远端完全截骨，股骨前倾角的目标值是10°，在截骨平面的近端和远端分别置入一枚斯氏针来维持旋转角度，然后使用Tomofix解剖钢板进行固定（图2）。

图2 股骨远端旋转截骨示例，箭头处为截骨线

1.4 髌骨稳定性及主观评分评估

所有患者均在初次手术及术后二次关节镜检查时麻醉下摄髌骨轴位像[8]，在腘窝放置海绵垫置于屈膝30°位。C型臂X线机透视摄髌骨切线位像，X线投射方向由头侧指向足侧，拍摄患侧膝关节的切线位X 线透视片，然后检查者用最大力量将髌骨向外侧推移，拍摄患侧膝关节髌骨在最大外推力的切线位X线透视片，在非应力像（d0）和应力像上（d1）分别测量髌骨外移距离，d=d1－d0即为髌骨相对外移距离，同时测量髌骨的最大横径长度r，则髌骨松弛指数=d/r×100%[9]（图3）。

术前和末次随访时，评估患者的Kujala评分、Teger评分和Lysholm评分。

1.5 统计分析

采用SPSS 21.0 统计软件（SPSS，美国）进行数据分析。对于连续性变量，采用t检验或Mann-Whitney检验（不满足正态性或方差齐性时）比较旋转截骨组与对照组的差异。对于分类变量，采用χ2检验比较两组的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图3 髌骨松弛指数测量方法

2 结果

本研究共纳入50 例患者，女性45 人，男性5 人，手术时患者平均年龄为20.9 岁，初次髌骨脱位时患者年龄为13.7 岁，随访时间为4.9年（2～9年），两亚组的人口学特征及解剖学参数差异均无统计学意义（表1）。

在最终随访时，所有的功能评分（Kujala，Lysholm和Tegner 评分）相比术前均显著性升高。亚组分析结果显示，旋转截骨组的Kujala 评分（82.1 vs 76.2，P=0.016）和Tegner 评分（5.2 vs 4.1，P=0.001）均显著性高于对照组。髌骨应力像结果显示旋转截骨组的髌骨松弛指数显著低于对照组（29% vs 43%，P=0.011）。在随访过程中，旋转截骨组患者无髌骨再脱位发生，但对照组有7名患者出现髌骨再脱位，其再脱位率显著高于旋转截骨组（25% vs 0，P=0.014）（表2）。

表1 旋转截骨组和对照组人口学及解剖学特征

表2 旋转截骨组和对照组临床结果对比

3 讨论

髌骨轨迹不良是复发性髌骨脱位患者的一种常见体征[10-11]，但伴有严重髌骨轨迹不良的患者仅占少数，这部分患者表现为终末伸膝阶段髌骨出现明显的外移，而在随后的屈膝阶段会出现髌骨绞索现象[6]。有研究发现术后内侧髌股韧带失效可能与术前患者存在髌骨轨迹不良有关，进而提出应根据术前髌骨轨迹不良的程度和原因来决定复发性髌骨脱位的手术治疗方案[3]。Parikh 等指出单纯内侧髌股韧带重建对于恢复髌骨的正常轨迹作用较弱，因此对于存在严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位患者不建议行单纯内侧髌股韧带重建术，应在此基础上附加其他操作，如髌骨外侧支持带松解、股四头肌成形术或滑车形成术等纠正患者存在的严重髌骨轨迹不良[12]。Chotel 等提出对于存在严重髌骨轨迹不良的患者，应行胫骨结节远端移位，降低髌骨高度以恢复正常的髌骨轨迹[13]。

目前关于伴有严重髌骨轨迹不良的髌骨脱位临床疗效的文献较少，Franciozi等[14]报道了内侧髌股韧带重建联合胫骨结节内移治疗伴有严重髌骨轨迹不良的髌骨脱位的临床疗效，结果显示19例患者在随访期间均未出现髌骨再脱位。不同于Franciozi 的结果，本研究结果显示，对于存在严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位患者，行传统三联术后高达25%（7/28）的患者在随访过程中出现了髌骨再脱位，且术后功能评分较低，这种差异可能与两项研究纳入标准的不同有关，在Franciozi 的研究中，高达42%（19/42）的复发性髌骨脱位被认为存在严重髌骨轨迹不良，而在本研究中，诊断严重髌骨轨迹不良的标准更为严格，仅有9%（55/607）的患者诊断为存在严重髌骨轨迹不良，因此本研究纳入的患者存在着更为严重的髌骨轨迹不良，这可能是导致两个研究结果不同的原因。对于严重髌骨轨迹不良患者术后临床结果较差的原因目前并不清楚，可能是由于终末伸膝阶段髌骨的外移会对重建的内侧髌股韧带施加持续的外向应力，这种应力会增加内侧髌股韧带的内在张力，最终造成重建韧带的松弛甚至失效。

研究发现股骨前倾角增大可能是复发性髌骨脱位的危险因素之一[15-17]，因此股骨远端旋转截骨被用于复发性髌骨脱位的治疗且取得了较好的临床疗效[18-20]。此外，股骨旋转截骨对于纠正髌骨轨迹不良的作用也逐渐受到重视。Dickschas等[19]报道股骨旋转截骨能够有效地纠正复发性髌骨脱位患者的髌骨轨迹不良，同时能有效恢复髌股关节的稳定性。与此相似，Kaiser等[21]在生物力学试验中发现通过股骨远端旋转截骨，能够显著改善髌骨轨迹。因此，有学者提出对于存在严重髌骨轨迹不良且股骨前倾角增大的髌骨脱位患者，股骨远端旋转截骨术是更为有效和针对病因的手术方式[5]。在本研究中，旋转截骨组的患者术后临床疗效显著优于对照组的患者，术后临床功能评分高，髌骨稳定性好，且22 人在随访过程中无髌骨再脱位发生，进一步提示股骨远端旋转截骨在伴有严重髌骨轨迹不良髌骨脱位治疗中的价值。

本研究存在一些不足。首先是样本量较小，但考虑到严重髌骨轨迹不良在复发性髌骨脱位患者中的发生率较低（9%），本研究的50例已是目前文献中最大病例数的研究。其次，严重髌骨轨迹不良的诊断标准较为主观，这可能会影响到结论的准确性，后续将采取影像学等更为客观的方法来评估髌骨轨迹不良。

4 结论

对于术前存在严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位患者，股骨远端旋转截骨的临床疗效显著优于三联术式，术后患者具有更高的功能评分、更好的髌骨稳定性及更低的髌骨再脱位率。