多裂肌入路椎弓根螺钉内固定联合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折的疗效分析①

宋永胜，康永强，舒亮辉②

(1.张家港市广和中西医结合医院骨伤一科，江苏 张家港 215600；2.苏州大学附属无锡九院，江苏 无锡 214044)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中较为常见的类型，多由高处坠跌或暴力损伤导致，通常伴有运动障碍、感觉障碍等，治疗不及时可导致严重的畸形。目前对于无神经损伤的胸腰椎骨折，传统手术方式主要采用后路椎弓根螺钉内固定，但存在后凸畸形复发、顽固性腰背痛、椎体高度丢失等远期并发症[1]。近年来多项研究发现在椎弓根螺钉内固定基础上联合椎弓根植骨可加强钉棒固定，减少术后矫正度丢失，加快伤椎椎体修复[2-3]。2016 年1 月至2019 年1 月，江苏省张家港市广和中西医结合医院骨伤一科采用多裂肌入路椎弓根钉棒内固定联合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折患者26 例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26 例患者，均为单椎体损伤，男19例，女7例。年龄22～55岁，平均39.3岁。胸椎骨折10例，腰椎骨折16例。高处坠落伤15例，重物压伤6例，交通事故5例。合并其他损伤8例(跟骨骨折1例、肋骨骨折4例、开放性损伤3例)。本研究经江苏省张家港市广和中西医结合医院医学伦理委员会批准。纳入标准：经X线、CT检查确诊为胸腰椎骨折，所有患者和/或家属签署手术治疗同意书及研究同意书；根据TLICS评分标准，所有患者TLICS评分均≥5分。排除标准：有神经损伤及手术禁忌证等患者。

1.2 方法

术前据骨折形态及CT等影像检查，确定植骨侧。手术采用气管插管全麻，俯卧位，垫空腹部，术前先予牵拉下，按压骨折椎体，后伸复位，常规消毒铺巾，以骨折椎体棘突为中心，做正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织，至腰背筋膜，沿筋膜层与皮下组织间隙，向棘突两侧游离皮瓣，于非植骨侧最长肌与多裂肌之间的肌间隙上纵行打开筋膜层，沿肌间隙钝性分离，直达骨折椎体上关节外侧缘，并向上向下游离，分别显露上下椎体上关节突外侧缘，予克氏针结合穿刺器定位，C臂确认位置，病椎椎体置入短钉，上下椎体内置入适当长度直径椎弓根螺钉，同法对侧置钉，双侧上连接棒并交错撑开固定，取下植骨侧连接棒及螺钉，用5～6 mm漏斗状植骨器插入骨折椎体椎弓根内，直达椎体骨折空虚处，将同种异体骨或自体骨经漏斗通道植入骨折椎体内，适量打压，视椎弓根情况，酌情予骨折椎体置适当长度椎弓根钉，放置横连器固定，C型臂X线影像增强器透视下确定内固定位置及植骨情况良好，0.9%氯化钠溶液冲洗术野，止血后，视出血情况，双侧放置引流管，逐层缝合切口。记录出血量及手术时间。

术后给予防感染、消肿、止痛等对症治疗，麻醉清醒后即嘱在床上做双下肢屈伸活动，常规使用自控镇痛泵48 h，术后24～48 h拔除引流管，并记录引流量。拔除引流管后，指导行床上腰背肌功能锻炼，术后10～12 d拆线，在腰围保护下3～7 d可下床活动，腰围保护1～3 个月，患者半年内避免过度弯腰及负重。

1.3 观察指标

① 椎体前缘高度比值、Cobb角、疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分。② 植入骨块及骨缺损相对面积。椎体前缘高度比值=[伤椎椎体前缘高度/(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2]×100%。Cobb角测量方法为伤椎相邻上下椎体的上终板延长线之间的夹角。疼痛VAS评分均在患者清醒平卧状态下，未使用任何镇痛药物时测定。采用 Photoshop CS 8.0软件(美国)分析伤椎横断面资料，计算植入骨面积、骨缺损面积。植入骨面积计算公式：植入骨块面积像素值/伤椎面积像素值×100%。骨缺损面积计算公式：骨缺损面积像素值/伤椎面积像素值×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 椎体前缘高度比值、Cobb角、VAS评分、ODI值分析

与术前相比，术后6 个月及术后18 个月椎体前缘高度比值、Cobb角均明显改善，疼痛VAS评分、ODI值均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 个月、术后18 个月椎体前缘高度比值、Cobb角、疼痛VAS评分、ODI值差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 椎体前缘高度比值、Cobb角、VAS评分、ODI值比较

2.2 治疗前后植入骨块面积及骨缺损面积分析

与术后即刻相比，术后6 个月及术后18 个月植入骨块面积、骨缺损面积均减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。与术后6个月相比，术后18个月植入骨块面积、骨缺损面积进一步减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 植入骨块面积及骨缺损面积的比较

3 讨论

随着社会老龄化，胸腰椎骨折发生率逐年上升，已成为脊柱骨折中最常见的类型。由于胸腰椎骨折致残率较高，临床治疗以手术治疗为主，尤其是TLICS评分≥5 分者[4]。采用胸腰椎骨折内固定术能够及时保持脊柱骨折的稳定性，但长期维持脊柱稳定依赖于伤椎本身骨性愈合的程度[5-6]。由于伤椎前中柱支架崩塌，内固定需承载的负荷量显著增加，随着患者下床活动，椎体高度丢失、螺钉松动或断裂等远期并发症发生率明显增加，影响伤椎本身的骨性愈合。

目前，临床研究认为在胸腰椎骨折经后路传统复位内固定的基础上，附加伤椎椎弓根植骨的手术方式，能够提高脊柱中柱和后柱的固定效果，保持对椎间盘的纤维环、椎体前后纵韧带的牵拉，促进断裂的椎体复位愈合[7-8]。通过采用椎弓根椎体内植骨技术，能够减少骨折愈合时的间隙，避免形成“蛋壳样椎体”，同时脊柱前中柱重新获得支撑功能，重建伤椎的正常生理解剖形态，进一步修复伤椎内的缺损，促进骨折的骨性愈合，维持脊柱的稳定性，有效减少内固定失败发生率、后凸畸形、椎体高度再次丢失等并发症[9]。笔者采用多裂肌入路椎弓根螺钉内固定联合椎弓根植骨手术方式，26 例患者在随访过程中，无1例患者发生断钉、断棒、螺钉松动等现象发生。与术前相比，术后6 个月及术后18 个月椎体前缘高度比值、Cobb角均明显改善，疼痛VAS评分、ODI值均下降，且差异有统计学意义，与既往研究相一致[3]。

本研究中椎体内植骨采用具有无排斥、易融合的自体颗粒状松质骨，并选择双侧椎弓根植骨，保证通道内植入骨块，减少植骨空隙，以达到在最短的时间内修复伤椎内的缺损，促进骨愈合的目的。因此，当植入骨面积或骨缺损面积越小，提示缺损伤椎的愈合程度越高，预后更佳。笔者发现，与术后即刻相比，术后6 个月及术后18 个月植入骨块面积、骨缺损面积均减少。与术后6 个月相比，术后18 个月植入骨块面积、骨缺损面积进一步减少，与刘杰等[10]研究结果相类似。

综上所述，多裂肌入路椎弓根螺钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折损伤小、安全，减少椎体高度丢失，骨折愈合更快，有利于患者椎体功能恢复。本研究存在的不足是分析病例数较少，尚需进一步探讨。