养心氏片治疗微血管性心绞痛典型病例分析

范晓艳,张振伟，王辉，郭彩杰

(1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2.济南市第三人民医院，山东 济南 250132；3.上海医药集团青岛国风药业股份有限公司，山东 青岛 266071)

微血管性心绞痛(MVA)又称为心脏X综合征,临床上有典型劳累性心绞痛症状，冠脉造影正常，平板运动试验为阳性改变[1]。Lanza等[2]将原发性微血管性心绞痛分为稳定型MVA和不稳定型MVA。近40年来，许多学者对MVA的机制进行研究，但没有明确结论。西医研究发现微血管性心绞痛的机制可能与冠状动脉微循环功能不全[3];与血浆内皮素(ET)水平升高、NO(一氧化氮)水平下降，NO/ET-1比值减少等内皮功能障碍有关[4]；与高敏C反应蛋白(CRP)等炎症反应有关[5]；与心脏自主神经系统失调、雌激素不足、冠状动脉慢血流综合征、冠状动脉血管痉挛有关[6]。中医理论将微血管性心绞痛发病机制归属于“胸痹心痛”范畴，发病机制为心阳不振，寒邪内袭；气机郁滞，痰瘀交阻；气虚血瘀，脉络痹阻；炭火内蕴，热伤心络；肾气渐衰，精血不足[7]。目前，临床西医治疗药物主要有硝酸酯类药物、β肾上腺素受体阻断剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血栓调节蛋白与雌激素、曲美他嗪等药物[8]，但是西药治疗的方法有限，效果亦不十分肯定。中药具有辨证论治的特点，具有多途径多靶点综合起效优势，在临床治疗过程中取得较好的有疗效。养心氏片作为上市25年的中成药，具有益气活血，化瘀止痛之功效，用于气虚血瘀所致的胸痹心痛。本文分析了养心氏片治疗微血管性心绞痛典型病例分析，疗效显著，为养心氏片用于治疗微血管性心绞痛的临床应用提供了新的选择。

1 病例

患者赵某某，男，53岁，身高180 cm，体重76 kg。

症状：阵发性心前区伴左肩背部隐痛两周，加重3 d(主症)，伴乏力、自汗、失眠(次症)。现病史：患者近两周因工作劳累出现阵发性心前区隐痛，放射至左肩背部，于门诊行心电图示无异常，未予特殊处理。近3 d因情绪波动上述症状加重，伴乏力、自汗、失眠，无胸闷憋喘、无恶心呕吐。既往史：自述既往体健，偶测空腹血糖约7 mmol·L-1，平素通过合理的饮食运动，血糖监测始终在空腹5 mmol·L-1左右。

家族史：父母有糖尿病病史10余年，母亲冠心病病史10余年。

个人史：吸烟史20余年，约10支/天；社交性饮酒，每周2～3次。

动态血压：平均108/63 mmHg、肌钙蛋白I、NTpro-BNP(-)冠脉CTA：(-)左冠状动脉主干轻微狭窄伴混合斑块，左前降支近中段轻度狭窄伴混合斑块。

空腹血糖：5.32 mmol·L-1，L-DLC：2.54 mmol·L-1。

诊断： 中医诊断：胸痹气虚血瘀证。西医诊断：微血管性心绞痛。6 min步行试验(7月8日)：5.86METs。运动平板试验：(7月17日)：(+)7.2METs。治疗方案：养心氏3片，tid。

治疗后：心前区疼痛、乏力、自汗、失眠症状明显好转，运动耐量上升。

2 分析与讨论

MVA临床诊断标准：(1)主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。(2)心肌缺血或冠状动脉微循环功能障碍的诊断依据：需至少包含≥1个证据，①日常发作或诱发的典型胸痛过程中出现的具有诊断意义的ST段压低；②心肌负荷灌注显像中出现可逆的灌注充盈缺损；③通过更先进的诊断技术，如心脏磁共振成像(CMR)、PET、多普勒超声等记录的负荷相关的冠状动脉血流灌注异常；④短暂心肌缺血的代谢证据(心脏PET、MRI或有创检查等)。(3)冠状动脉造影提示正常或接近正常(造影提示心外膜冠状动脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度<20%[9]。

该患者有反复发作的明显的心前区隐痛症状，同时放射至左肩背部，属于典型的心绞痛。偶测心电图，冠脉CTA均提示无明显异常，运动平板试验示阳性，患者在运动中后期ST-T(Ⅱ、Ⅲ、avF)上斜性、近水平性下移约0.1 mV。因此可以比较明确的诊断为微血管性心绞痛。患者中年男性，除家族遗传史外，没有明确的冠心病危险因素，各项检查结果也提示患者冠脉大动脉情况良好，因此没有启动冠心病治疗及二级预防的必须性。但是患者心绞痛症状确切，且因为长期工作劳心劳力，睡眠不好，有明显的乏力、自汗，失眠等气虚兼证。

中医在治疗微血管心绞痛有其独特的临床优势，以扶正祛邪为原则，以益气活血、化痰通络、悦心安神为治法[10]。毛静远等研究用力气宽胸活血的中药汤剂，组方含有丹参、川芎等治疗微血管性心绞痛，中医症候总有效率达到84.4%[11]。党晓晶等[12]研究以调脾护心法治疗微血管心绞痛，以明辨虚实、化痰为先、调治心神治法，临床典型病例采用益气健脾、化痰活血中药汤剂，处方含有党参、丹参、炙甘草、白术等，水煎服，服用1周后，胸闷症状减轻，睡眠好转，运动耐量增加，预后良好。王贤良等[13]对基于文献探讨微血管心绞痛的用药规律发现，单味药使用较多的是活血行气、化瘀止痛的川芎、丹参、当归等，中药方剂以活血化瘀的桃红四物汤为主，亦有补气温阳的中药汤剂。口服中成药以益气通脉为主。中成药养心氏片益气活血，化瘀止疼，用于治疗气虚血瘀所致的胸痹，在缓解患者心绞痛症状的基础上还能兼顾益心气、安心神。根据患者的诊断，给予养心氏片治疗，每次3片，每天3次，服用10 d后在，随访见患者使用10 d各项症状即有明显改善，运动耐量显著提高。

3 总结与建议

养心氏片组方源于临床经验方，在长期的药理、临床、上市后再评价研究基础上，结合中医文献，专家们共同分析了养心氏片的组方机理作用特色，总结提炼出养心氏片治疗胸痹心痛以补为养、以通为养、以安为养的养心理论学术思想，这为养心氏片治疗防治心血管疾病提供了新的选择[14-15]。

养心氏片组方中的人参、黄芪是重要的补气药，具有补益心脾的作用，现代药理学研究发现，黄芪具有清除自由基、增强免疫、调节血糖、调血糖、强心、缓解动脉粥样硬化等作用[16-17]。人参通过对心肌细胞膜上ATP酶抑制作用来保护心血管同时具有抗抑郁作用[18-19]，人参皂苷Rb1改善糖尿病心肌缺血再灌注损伤,具有保护心肌保护作用[20]。方中党参、灵芝、葛根、当归等具有生津养血作用，现代药理学研究发现，党参具有提高免疫力作用，同时能够不同程度的清楚羟自由基以及抗脂质过氧化作用[21]。灵芝能够抗凝抗血栓，对动脉粥样硬化具有抑制作用，具有广泛调节心血管作用[22]。葛根具有降糖降血压作用，同时能够扩张心血管[23-24]。当归能够上调Bcl-2和下调Bax的表达，抑制心肌细胞凋亡，改善左心室功能，减轻心室重构[25]。养心氏片组方中的甘草具有益气通脉，安神养心之作用。养心氏片中诸药相伍，达到标本兼顾，治病求本的之功。

最近临床研究显示，微血管性心脏病患者具有典型劳力型心绞痛症状，运动试验(TET)阳性[26]，运动耐量降低同时有抑郁焦虑状态，冯占斌等[27]对132位微血管性心绞痛患者进行焦虑伴抑郁情况调查，选用焦虑自评量表和抑郁自评量表，结果显示焦虑或(和)抑郁的患病率高达68.9%。

养心氏片在对慢性心力衰竭患者心功能及运动中血压和心率影响的研究中，共纳入慢性心衰患者80例，分为对照组(30例)、养心氏片组(30例)、曲美他嗪组(10例)、曲美他嗪合并养心氏片组(10例)，观察6个月后，养心氏片能够提高慢性心力衰竭患者运动耐量功能，同时能够降低患者的血压，稳定心率[28]。王明宇等[29]对养心氏片治疗冠心病合并焦虑抑郁状态的新机制研究中，共纳入冠心病心绞痛患者100例，对于入选者进行广泛性焦虑自评量表(GAD-7)、9条目病人健康问卷(PHQ-9)评分，同时检测患者血清钟白细胞介素-10、白细胞介素-12、肿瘤坏死因子-α浓度，结果提示，养心氏片具有抗抑郁焦虑作用，其作用机制可能与调节体内炎症因子有关。在2017年发表的双心疾病中西医结合诊治专家共识上推荐，可将养心氏片用于治疗双心疾病[30]。

目前，微血管心绞痛发病机制有待进一步研究，临床实践中西医主要用药主要改善患者症状。中药养心氏片治疗微血管心绞痛能够辨证论治，改善患者中医症候，同时提高患者的运动耐量及心理状态，改善睡眠质量，提高患者的生活质量，在治疗过程中疗效明显。后期仍需进行科学性、规范性、大样本的循证医学研究，为养心氏片进行微血管心绞痛治疗提供更多可靠的循证证据，同时也为临床医生治疗用药提供新的更科学的选择。