《思考心电图之172》答案

本例系老年女性，胸闷不适2 d。针对类似胸闷、胸痛相关病史，我们需要考虑的临床急症主要有：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），包括非ST 段抬高心肌梗死、ST 段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛，主动脉夹层，肺动脉栓塞，非ACS 心源性胸痛（如Takotsubo 心肌病），其他非心源性胸痛（气胸、胸膜炎、肋间神经痛）等，其中ACS 可占约 1/3。ACS、急性肺栓塞、Takotsubo 心肌病在心电图上存在全（多）导联T 波倒置的相似性，也存在各自T 波倒置导联分布特征性，需要心电图医生及时鉴别诊断，以供临床参考。

急性肺栓塞：由于肺动脉血流受阻，右心受累，因此T 波改变主要体现在Ⅲ、aVF 及V1～V3，尤以右侧Ⅲ及V1倒置最深，而在Ⅰ、aVL 直立；血象以D-二聚体异常升高为主。

ACS：前降支闭塞时，心肌缺血或损伤部位以左心室前壁及侧壁为主，因此T 波倒置主要出现在Ⅰ、aVL 及V1～V6；血象以肌钙蛋白Ⅰ升高为主。

Takotsubo 心肌病：又称应激性心肌病、心碎综合征等，其累及心脏左心室心尖部及左心室侧后壁多见，心电图中ST-T 变化多样，但多数可经历aVR及V1T 波直立，余导联T 波深且宽倒置，并常伴有QT 间期延长（尼亚加拉瀑布样T 波）的过程；血象以脑钠肽升高为主。

Wellens 综合征：多数心电图表现与ACS 反向，表现为胸痛时心电图T 波改变不大、而胸痛缓解时前间壁导联出现较为典型的深倒置T 波或正负双向T 波。

本例出现了较为典型的窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞图形、Ⅲ及V1T 波倒置最深，Ⅰ、aVL直立等心电图特点，均强烈提示急性肺栓塞可能。

需要注意的是，各渠道均潜移默化地让将急性肺栓塞的典型心电图特点看作SⅠQⅢTⅢ，这是一个非常大的误区。实际上肺栓塞时最常见的心电图改变是窦性心动过速，其次是右胸导联为主的T 波倒置、不完右束支传导阻滞图形等，而SⅠQⅢTⅢ并不常见。在健康青年人心电图检查中亦可出现的SⅠQⅢTⅢ图形，也说明SⅠQⅢTⅢ对于急性肺栓塞诊断并不具有特异性。

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