术中持续生理盐水冲洗对腰椎后路术后患者切口疼痛的影响

杨家祥，董连峰，高欣，刘铁龙，肖建如*

1安徽省六安市中医院骨科，安徽六安 237006；2海军军医大学附属长征医院骨肿瘤科，上海 200003

高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电子外科器械，在与机体接触时通过电极尖端产生的高频高压电流对组织进行加热，实现对机体组织的分离和凝固，从而达到切割及止血的目的。高频电刀在切割区域及周围组织中可产生400～600 ℃的瞬时高温，造成周围组织的急性热损伤，并可能加剧患者术后伤口的疼痛[1-3]。在手术过程中通过生理盐水冲洗降温可能有助于减轻肌肉组织的损伤，从而间接减轻术后伤口的疼痛。本研究探讨腰椎后路手术采用高频电刀暴露腰椎椎板过程中持续生理盐水冲洗降温对患者术后伤口疼痛的影响，以期为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年8月－2018年7月在海军军医大学附属长征医院接受后路腰椎管内肿瘤切除重建内固定术的成年患者进行前瞻性研究。纳入标准：①手术范围为单节段的腰椎管内肿瘤；②肿瘤位于髓外硬膜下或硬膜外；③术后病理提示为良性肿瘤；④初次进行手术的患者；⑤45岁≤年龄≤70岁，性别不限；⑥主要脏器功能正常，无精神、神经症状，意识清楚，有一定的阅读能力。排除标准：①术前对疼痛过于敏感或不敏感；②肿瘤侵犯大部分椎体或附件；③患有其他系统疾病； ④术后出现严重的中枢系统疾病。本研究经海军军医大学附属长征医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行后路腰椎管内肿瘤切除重建内固定术。通过随机数字表法将纳入的34例患者均分为两组，随机数为奇数的患者纳入观察组(接受持续生理盐水冲洗)，为偶数的纳入对照组(未接受持续生理盐水冲洗)。观察组：患者取俯卧位，术中常规消毒、铺单，高频电刀及电凝功率均设置为35 W，用皮刀切皮，电刀切开皮肤，双极电凝止血，在电刀切割过程中，对周围肌肉及软组织给予持续生理盐水冲洗降温，用吸引器及时吸出冲洗的生理盐水以保证电刀顺利工作，并记录暴露出两侧椎板的时间。以微波测温针测量肌肉切面的局部温度，反复测量多次并取平均值。用组织剪取电刀切割部位大小约1 cm×1 cm×1 cm的肌肉组织，置于肌肉固定液中，用于HE染色及台盼蓝染色。对照组除术中不采用持续生理盐水冲洗降温外，其余操作步骤同观察组。所有患者均由同一副主任医师作为术者，同一主治医师作为第一助手共同完成手术。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 观察指标 主要指标：术后第1、2、3天的疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分及止痛药用量。次要指标：术中暴露出双侧椎板所需的时间、电刀周围组织的温度、肌肉组织热损伤程度及术后C反应蛋白水平。

1.3.2 评定标准 ①术后疼痛VAS评分：0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为疼痛影响休息，7～10分疼痛难以忍受，10分为想象中最剧烈的疼痛，让患者详细了解评分量表的评判标准及意义，由患者自行评分。②止痛药用量：告知患者若伤口疼痛较剧烈影响睡眠时，可酌情增加止痛药的用量，术后3 d每天记录患者非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)的用量。③术中暴露出双侧椎板所需的时间：从切皮开始至完全暴露出双侧椎板及关节突所需的时间。 ④电刀周围组织的温度：对照组在高频电刀分离椎板周围肌肉组织的过程中将测温针头置于肌肉表面，记录温度数值；观察组在分离肌肉的过程中立刻用生理盐水冲洗，局部测温针测出肌肉表面的温度(冲洗后立刻测温)，记录温度数值。⑤肌肉组织热损伤程度：术中取出的肌肉组织经常规脱水、石蜡包埋、切片后进行HE染色及台盼蓝染色，光镜下观察热损伤的程度。在光镜下通过HE染色可以观察到肌肉组织变性、坏死及缺损。根据正常细胞与变性、坏死、缺损细胞的交界判定热损伤的深度，每张切片均以其最深处记为该切片的热损伤深度。台盼蓝染色切片中活细胞不着色，而死亡细胞被染成淡蓝色，光镜下观察细胞的死亡数量。⑥术后C反应蛋白水平：为两组患者手术当天外周静脉血中的C反应蛋白水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共纳入患者34例，其中男19例，女15例，年龄46～68(57.0±11.0)岁，术后病理提示神经鞘瘤20例、脊膜瘤14例。观察组与对照组的年龄、性别、体重指数、术前合并症、术前VAS评分、肿瘤类型等基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 两组患者术中暴露出双侧椎板所需的时间、电刀周围组织温度、肌肉组织热损伤程度及术后C反应蛋白水平比较 观察组术中暴露出双侧椎板所需时间明显长于对照组，电刀周围组织温度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01，表2)。HE染色可见对照组肌肉组织的染色热损伤深度大于观察组；台盼蓝染色可见对照组肌肉中的蓝染细胞多于观察组(图1)。两组术后C反应蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表1 两组腰椎后路手术患者基线资料比较(n=17)Tab. 1 Comparison of general information and baseline data of patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (n=17)

2.3 两组术后VAS评分及止痛药用量比较 两组术后第1、2、3天的VAS评分均明显低于术前，且术后第1天观察组的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而术后第2天和第3天两组的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后第1天观察组的止痛药用量明显低于对照组(P＜0.05)，术后第2天和第3天两组止痛药用量比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 两组腰椎后路手术患者术中及术后各项指标比较(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

表2 两组腰椎后路手术患者术中及术后各项指标比较(±s，n=17)Tab. 2 Comparison of intra- and post-operative indexes between the patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (±s, n=17)

LET. 暴露双侧椎板所需时间；STT. 电刀周围组织温度；CRP. C反应蛋白；VAS. 疼痛视觉模拟量表；AD. 止痛药用量；对照组未接受持续生理盐水冲洗，观察组接受持续生理盐水冲洗；与术前比较，(1)P＜0.05；与对照组比较，(2)P＜0.05。

项目对照组观察组P LET (min)24.94±3.2329.12±4.68(2)0.005 STT (℃)77.01±5.8762.96±4.50(2)0.000术后CRP水平(mg/L)15.81±10.97 15.29±10.360.886 VAS评分(分)术前5.53±1.185.35±1.170.664术后1 d4.41±1.50(1) 3.41±1.06(1)(2) 0.032术后2 d3.18±1.59(1) 3.06±1.52(1)0.827术后3 d2.65±1.73(1) 2.59±1.18(1)0.908 AD (mg)术后1 d98.82±37.73 72.94±32.36(2) 0.039术后2 d82.35±45.76 80.00±31.620.863术后3 d61.18±34.98 63.53±37.570.851

图1 两组腰椎后路术后患者肌肉组织热损伤情况(×40)Fig.1 Thermal injury of muscle tissues in patients undergoing posterior lumbar surgery of two groups (×40)

3 讨 论

脊柱术后有效镇痛是患者早期下床活动、进行功能锻炼以及减少卧床相关并发症的关键[4-6]。虽然过去几十年来脊柱术后镇痛取得了一定进步，但临床上术后疼痛控制不足仍然较为普遍[7-8]。2003年美国的一项全国性调查显示，约80%的患者在手术后出现急性疼痛，其中86%的患者经历了中度及以上程度的术后疼痛[9]。使用阿片类药物一直是术后疼痛管理的主要方法，但由于存在发生相关不良事件的风险，必须加以限制[10-11]。近期的研究主要集中于多模式镇痛方案及止痛药物新的给药途径等方面[12-18]，但如何在脊柱开放手术中通过减少组织损伤这一更直接的方法减轻术后疼痛却鲜见报道。

电刀自1917年由法国医师Doyen发明以来，逐渐被优化并广泛应用于临床各类手术中[19]。高频电刀具有可减少术中失血及快速切割的优点，因此在脊柱外科手术中常将其用于分离骨表面的肌肉及软组织，但电切模式输出连续的高频电流，可产生大量的热量和极高的温度(400～600 ℃)[20]，导致肌肉组织发生热损伤，出现肌肉细胞核浓缩、核碎裂、核溶解甚至细胞崩解等一系列病理改变。椎旁肌肉组织血运丰富，在高频电刀切割过程中还可能损伤肌肉组织内的血管。此外，若术中频繁使用电刀的电凝模式止血，可进一步导致术后伤口疼痛。

脊柱术后伤口疼痛程度除了受患者年龄、个体痛阈影响外，主要与肌肉损伤、神经末梢刺激及局部炎症反应有关。C反应蛋白是一种急性期蛋白，在感染和局部组织损伤时血清浓度急剧升高，可激活补体并增强吞噬细胞的吞噬作用，从而清除入侵机体的病原微生物及损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用[21]。 研究显示，血清中C反应蛋白水平可与肌肉损伤程度呈正相关[22-25]。

本研究发现，术中采用生理盐水持续冲洗可明显减轻肌肉组织的热损伤，HE染色及台盼蓝染色均发现观察组的肌肉变性、坏死、缺损程度及死亡细胞数量明显低于对照组，考虑是由于术中生理盐水持续冲洗可降低使用高频电刀暴露腰椎椎板操作时周围局部肌肉组织的瞬时温度，减轻组织损伤。但是本研究手术过程中发现，术中生理盐水持续冲洗会导致电刀无法流畅工作，因为根据医用物理学的原理，当高频电流通过人体组织时，由于每次振荡的电脉冲时间极短，离子很难发生迁移，仅在富有黏滞性的体液中振荡，因摩擦而生热，而生理盐水没有黏滞性，导致术中电刀无法正常工作，故本研究只能通过边电切边冲洗的方式减轻肌肉组织损伤。这也导致观察组术中暴露出椎板的时间长于对照组，这也是术中冲洗的不足之处。

本研究结果显示，术中采用生理盐水持续冲洗可缓解术后伤口疼痛，减轻肌肉组织损伤。但该措施仅对于术后第1天的疼痛缓解作用较明显，术后第2、3天患者的疼痛程度与对照组比较无明显差异，考虑可能与术后伤口疼痛随着时间延长而减轻，以及术后止痛药物的应用有关。

综上所述，本研究结果表明，虽然术中持续生理盐水冲洗会延长手术时间，但可以有效减轻肌肉组织的热损伤及术后第1天的伤口疼痛，有利于患者术后疼痛的控制，可考虑临床推广应用。