儿童血性胸腔积液26例病例系列报告

李 莉 李 晶 郑跃杰 王文建

胸腔积液在儿科临床较常见，但血性胸腔积液(BPE)则少见。成人血性胸腔积液多见于恶性肿瘤、结核、血液病、外伤和败血症等[1-2]。儿童BPE则多见于感染性疾病，以细菌和肺炎支原体(MP)感染为主[3]。本文回顾性分析了深圳市儿童医院(我院)晚近10年诊治的BPE患儿的临床资料。

1 方法

1.1 BPE的诊断标准 经胸腔穿刺或胸腔闭式引流取得胸水，胸水外观呈不同程度红色(淡红色、暗红色、鲜红色)，红细胞计数>100×109·L-1。

1.2 纳入标准 ①在我院住院且出院诊断为“胸腔积液”的病例；②根据病历资料筛选出符合BPE诊断的连续病例。

1.3 排除标准 因外伤(如肋骨骨折、肺挫伤)或穿刺损伤所致BPE。

1.4 资料截取 从我院电子病历系统中截取患儿的以下信息。①性别，起病年龄，结核接触史和肿瘤家族史；②临床表现；③辅助检查：凝血时间，胸水细胞学、生化、病原结果，胸腔B超积液量，胸部CT，支气管镜检查，骨髓细胞学检查等；④治疗方案；⑤出院好转：出院时患儿一般情况、呼吸道症状改善，胸腔积液减少或消失。

1.5 相关定义 胸腔积液B超定量。①包裹性积液：积液不随体位改变，局限于叶间、纵隔、肺底等处，圆形或椭圆形、壁厚、内部可见点状或条索状分隔；②少量积液：肺底部、膈肌上方显示长条形或弧形无回声区；③中量积液：无回声区范围及深度增大且受呼气及体位变化的影响，上界不超过第6后肋水平，患侧肺下叶受压；④大量积液：患侧大片无回声区，上界超过第6后肋水平，上窄下宽，膈肌回声带向下移位。

2 结果

2.1 一般情况 2009年6月1日至2019年6月30日，我院共收治1 416例胸腔积液病例，其中符合BPE标准26例(1.8%)，男14例、女12例，年龄3月龄至13岁11月龄，中位年龄60(19,106)月龄。26例均有卡介苗接种史。1例为卵巢卵黄囊瘤，其母亲有淋巴结结核病史，余均否认有结核接触史、肿瘤家族史。病程4 h至25 d。26例BPE患儿的主要临床特征见表1。感染18例，其中支原体感染4例，铜绿假单胞菌感染2例，肺炎链球菌、烟曲霉菌、结核杆菌、巨细胞病毒和EB病毒感染各1例，病原不明7例(例19～25)；肿瘤7例；病因不明1例。

续表1 病例年龄主诉病因影像学表现(B超/CT)其他检查治疗转归12男8岁8月发热,咳嗽T淋巴母细胞淋巴瘤双侧大量PE,心包积液,前中纵隔占位骨髓细胞学:无异常,血培养-胸腔闭式引流+活检术死亡13女12岁咳嗽,呼吸困难卵巢卵黄囊瘤右侧大量PE骨髓细胞学:无异常,血培养-胸腔闭式引流+左附件切除+化疗好转14女8岁5月呼吸困难,胸痛左股骨骨肉瘤并肺转移双侧中量PE,左侧气胸未记录胸腔闭式引流+化疗好转15男7岁2月气促胸膜间皮瘤右侧大量PE并肺不张未记录胸腔闭式引流转外院16女2岁9月气促胸膜肺母细胞瘤右侧占位性病变并中量PE血、痰培养-胸腔闭式引流+活检术转外院17男5岁1月发热,呼吸困难肾母细胞瘤肺转移左侧占位性病变并大量PE血培养-β-lactams+胸腔闭式引流+化疗好转18男5月呕吐,气促肝母细胞瘤肺转移右侧大量PE未记录胸腔闭式引流转外院19女9岁7月发热联合免疫缺陷病双侧中量PE并肺实变血培养-胸腔穿刺+CAS+MEM+血浆置换死亡20男8月腹痛,呕吐肠套叠并坏死性肠炎左侧大量PE并肺不张血培养-β-lactams+肠切除+胸腔穿刺好转21女13岁11月乏力急性粒细胞白血病双侧大量PE,心包积液,并肺不张骨髓细胞学:增生减低骨髓象;肺泡灌洗液病原-,血培养-VA+MEM+MCFG+胸腔闭式引流+化疗好转22男10岁6月发热,胸痛,气促重症肺炎左侧大量PE并肺不张血、痰培养-β-lactams+AZM+胸腔穿刺好转23男5岁咳嗽,胸痛重症肺炎双侧中量PE并肺实变血培养-β-lactams+胸腔穿刺好转

2.2 临床表现 主诉发热16例(61.5%)，咳嗽 11例(42.3%)，气促8例(30.8%)，呼吸困难和胸痛各3例(11.5%)，腹痛和呕吐各2例(7.7%)，精神差和乏力各1例(3.8%)。

2.3 胸腔B超 均行胸腔B超检查。中量积液13例(单侧6例，双侧7例)，其中明确病原6例，病原不明4例，肿瘤2例，病因不明1例；大量积液11例(单侧9例，双侧2例)，其中明确病原3例(均为支原体)，病原不明3例，肿瘤5例；包裹性积液2例(单侧1例，双侧1例)：1例病原为EB病毒，1例为铜绿假单胞菌。

2.4 胸部CT 均行胸部CT检查。双侧积液10例(中量7例，大量2例，包裹性1例)，单侧积液16例(中量6例，大量9例，包裹性1例)；合并气胸3例(1例支原体，1例铜绿假单胞菌，1例左股骨骨肉瘤并双肺转移)；合并坏死性肺炎2例(1例支原体，1例铜绿假单胞菌)；合并心包积液2例(1例T淋巴母细胞淋巴瘤，1例病原不明者系急性粒细胞白血病)。

2.5 纤维支气管镜检查 8例(例1～5、8、21、25)中，肺泡灌洗液病原阳性5例，其中例1、2、4支原体PCR阳性，例8为烟曲霉菌，例5为铜绿假单胞菌。

2.6 骨髓细胞学检查 5例(例7、12、13、21、24)中，3例未见异常，例21(急性粒细胞白血病)为增生减低性骨髓象，例24可见较多嗜血细胞。

2.7 胸水病原学检查 均行胸水培养和病原学检测，阳性7例，支原体PCR阳性3例，EB病毒DNA阳性1例，铜绿假单胞菌2例，肺炎链球菌1例。

2.8 血培养和痰培养 8例行血和痰培养(例3～8、16、22)，2例仅行痰培养(例1、9)，12例仅行血培养(例2、10～13、17、19～21、23～25)。阳性3例，例5血培养为铜绿假单胞菌，例6血和痰培养均为铜绿假单胞菌，例7痰培养为肺炎链球菌。 病因：感染18例，明确病原11例，包括支原体4例、铜绿假单胞菌2例、肺炎链球菌1例、烟曲霉菌1例、结核杆菌1例、巨细胞病毒1例，EB病毒1例；病原不明7例；肿瘤7例；病因不明1例。

2.9 胸水细胞学、生化和凝血功能 表2显示不同病因BPE患儿的细胞学、生化和凝血功能检查结果。李凡他试验阳性 25例；细胞总数最高为肿瘤；细胞分类中单核比例增高为主16例(肿瘤4例，支原体3例，病原不明4例，结核、巨细胞病毒、EB病毒、烟曲霉菌、病因不明各1例)；乳酸脱氢酶(LDH)水平升高25例，以肺炎链球菌感染最高；CRP>20 mg·L-120例,以支原体最高达268 mg·L-1；APTT延长>10 s 6例，肺炎链球菌最高91 s。

表2 不同病因血性胸腔积液患儿的细胞学、生化和凝血功能检查结果

2.10 治疗和转归 11例病原明确的患儿，经抗感染治疗后均好转，其中肺炎支原体感染患儿中3例加用小剂量甲强龙联合治疗，EB病毒阳性患儿除抗感染治疗外行胸膜板剥离手术。7例肿瘤患儿中，3例失访，1例死亡，3例化疗后好转。7例病原不明患儿中，1例合并联合免疫缺陷者死亡；1例合并嗜血细胞综合征者予抗感染、环孢素和VP16治疗后好转；1例合并肠套叠和坏死性肠炎，行部分肠切除及抗感染治疗好转；1例合并急性粒细胞白血病，经抗感染治疗及化疗好转；3例经抗感染治疗好转。1例病因不明患儿，2月前曾行左肺囊腺瘤切除，此次因“气促哭闹4 h”入院，家属诉患儿有胸部撞击史，入院后予左侧胸腔引流后病情好转，随访情况良好。

3 讨论

我院晚近10年收治的1 416例胸腔积液患儿中BPE 26例(1.8%)，其中18例(69.2%)为感染所致，病原明确的有11例(支原体4例，铜绿假单胞菌2例，肺炎链球菌、烟曲霉菌、结核杆菌、巨细胞病毒和EB病毒各1例)；肿瘤7例；病因不明1例。耿刚等[3]报道，21例BPE患儿中，一般性细菌感染8例，MP感染7例，肺吸虫感染3例，结核杆菌感染、急性白血病和原因不明各1例。由此可见，儿童BPE以支原体和细菌感染多见，但与文献[3]不同的是，恶性肿瘤在本文病例中并不少见(26.9%)。

本文26例BPE患儿除病因不明的1例外均为渗出液，李凡他试验阳性。恶性胸水多为大量，细胞数明显增高,最高可达1.854×1012·L-1。细菌感染性胸水细胞分类多以多核细胞比例增高为主(最高可达91%)，部分支原体、结核、巨细胞病毒、烟曲霉菌感染及部分肿瘤性胸水细胞以单核细胞比例增高为主，比例最高可达99%。总蛋白水平均有不同程度升高，最高达62.4 g·L-1。LDH水平均有不同程度升高，当胸膜出现感染、结核、炎性反应或癌变时，胸膜组织细胞破坏脱落、损伤，使得胸腔积液的LDH水平升高。Darooei等[4]研究发现，恶性胸腔积液LDH水平明显高于结核性胸腔积液，本文肿瘤性胸腔积液LDH水平最高达8 371 IU·L-1，明显高于结核性胸腔积液(487 IU·L-1)，与文献[4]结果一致。张剑等[5]研究比较了不同病因的胸腔积液LDH水平，感染性最高，其次是肿瘤，第三为结核性。本文中感染性胸腔积液 LDH水平也明显增高，肺炎链球菌性胸腔积液LDH水平高达11 649 IU·L-1。

MP是引起胸腔积液最主要的非典型病原体[6]，MP胸膜炎症引起渗出，并可能导致免疫炎症反应，受损的细胞释放各种酶、补体以及生物活性物质(如组胺等)，使胸膜毛细血管通透性增加，促使胸腔积液形成[7]。本文4例MP患儿中3例为大量积液，1例为中量。Zhao等[8]研究显示CRP水平与MP肺炎病情严重程度相关，合并胸腔积液的MP患儿肺炎CRP水平明显高于无胸腔积液的MP肺炎患儿，本文MP患儿CRP水平最高达268 mg·L-1，提示当MP肺炎患儿出现CRP水平明显增高时应警惕胸腔积液的产生。MP肺炎并胸腔积液提示机体过激炎症反应，研究发现在难治性MP肺炎患儿中使用小剂量糖皮质激素治疗，胸腔积液消失率为83.3%，而对照组仅33.3%[9]，本文4例患儿经阿奇霉素或红霉素联合β-内酰胺酶类药物抗感染，其中3例加用小剂量甲泼尼龙静滴治疗，胸腔积液消失，病情好转。

恶性肿瘤是儿童BPE重要原因。本文7例BPE由肿瘤引起，均以呼吸道症状和BPE为主要表现，起病最短2 d，死亡的1例T淋巴母细胞淋巴瘤患儿从起病至死亡13 d。肿瘤因侵及胸膜或在胸膜腔内生长侵及血管或发生小血管栓塞导致胸腔积液的发生。胸膜肺母细胞瘤是一种罕见的、发生于儿童期肺部的恶性肿瘤，肿瘤主要位于胸腔，常伴有胸腔积液[10]。本文例16因“发热、气促2 d”入院，检查发现右侧胸腔占位性病变并胸腔积液，经活检病理诊断为胸膜肺母细胞瘤。此外，肺是恶性肿瘤最常见的转移部位，往往继发于骨肉瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤等，本文3例BPE分别为肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨肉瘤并发肺转移所致。肝母细胞瘤是儿童期最常见的肝脏恶性肿瘤，起病隐匿，早期多无症状，约20%的患儿在诊断时已发生远处转移[11],本文肝母细胞瘤患儿(例18)以“呕吐10 d、气促3 d”起病，诊断时已并发肺部转移。肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，约10%的肾母细胞瘤术后出现复发转移，以肺转移最常见[12]，本文肾母细胞瘤患儿(例17)系术后及结束化疗3个月后出现肺转移。骨肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，首发症状常为疼痛及肿胀，最常见的转移方式是血行转移至肺脏[13],本文骨肉瘤患儿(例14)3年前行“膝关节置换术”及化疗，此次因“呼吸困难伴胸痛半天”入院，发现肺转移。卵巢卵黄囊瘤又称为卵巢内胚窦瘤，是一种少见、高度恶性的生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的20%，生长迅速、易发生早期转移[14]，本文例13系12岁女孩，以“咳嗽半月余，呼吸困难3 d”起病，入院检查发现右侧大量BPE，因患儿母亲有淋巴结结核病史，重点排除结核感染，结核相关检查均阴性，体检发现患儿腹部可扪及包块，经检查发现卵巢肿瘤，最终病理诊断为卵巢卵黄囊瘤。

本文由感染所致的18例BPE中，11例积极明确病原后针对不同病原治疗，7例病原不明者中，1例死亡者为联合免疫缺陷患儿，余6例根据其有无基础疾病，治疗覆盖常见菌及真菌，均病情好转，提示合并免疫缺陷疾病是预后不良因素。7例由肿瘤所致的BPE中，1例死亡，余患儿经相关检查明确不同肿瘤类型，给予相应化疗。胸腔积液局部治疗的目的为控制胸腔积液，以减除压迫症状和防止胸膜粘连及胸膜增厚, 根据胸腔积液量多少、有无引起压迫症状选择胸腔穿刺或胸腔闭式引流，同时根据患儿凝血功能情况选择止血治疗。

综上所述，通过本文病例的分析发现，儿童 BPE的病因以MP和细菌感染多见，同时恶性肿瘤并不少见，且多以呼吸系统症状首发，病情进展迅速，胸水中LDH水平升高明显，临床工作中应注意早期鉴别诊断。