老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的影响因素

张都生，吴志勇，林锋，陈威，许锦鸿，郭延松

福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院，福建福州350001

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救濒临梗死心肌的常用血运重建方式之一，随着PCI技术的不断成熟和规范化，越来越多的冠心病患者接受PCI手术治疗[1-2]。PCI术后仍有部分患者存在心前区疼痛或原有症状未明显缓解，与PCI术后冠状动脉微循环损伤存在密切关系[3-4]。冠状动脉微循环损伤指冠脉未恢复有效血流灌注所致的微血管性心绞痛和冠脉无复流现象[5]。据统计，急性抬高性心肌梗死患者血运重建后冠状动脉微循环损伤发病率为5%～50%，是冠心病患者远期心力衰竭、死亡的主要原因[6]。因此，了解冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的特征和危险因素有助于临床预防该疾病的发生，改善患者预后。本研究总结了老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2019年12月福建省立医院收治的行急诊或择期PCI手术治疗的老年冠心病患者319例。纳入标准：①符合冠心病的诊断标准[7]，经冠脉造影证实冠脉狭窄，靶血管狭窄率>70.00%，但管腔未完全闭塞者；②行急诊或择期PCI治疗，具备PCI手术指征；③临床病历资料完整，入院前未接受溶栓药物的相关治疗；④年龄≥60周岁。排除标准：①器质性心脏病、美国纽约心脏病协会分级(NYHA)≥Ⅲ级、Ⅲ度房室传导阻滞；②既往有冠状动脉旁路移植、PCI 治疗史；③冠脉畸形、迂曲、分叉等病变以及主动脉夹层病例。所有患者入院后均接受心内科常规治疗和护理，术前完善各项血常规、尿常规、心肌酶、肝肾功等实验室检查以及超声心动图检查。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 PCI治疗方法 急诊手术时间窗内，有急诊指征的入院患者给予急诊PCI术；无急诊介入指征的入院患者先行对症支持治疗，择期行PCI介入手术。PCI术前给予负荷剂量阿司匹林+氯吡格雷(各300 mg)、负荷剂量肝素(根据体质量计算，100 μg/kg)治疗，经桡动脉路径行冠脉造影，确定梗死相关动脉，了解病变部位血栓负荷和残余狭窄，由心内科2名具有丰富介入操作经验的主任医师按参照血管和支架1∶1.1比例的直径置入支架。次日给予双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)并维持至术后1年，配合他汀类、硝酸酯类、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂类以及β-受体阻滞剂药物、质子泵抑制剂等联合治疗。

1.3 冠状动脉微循环损伤评价及分组 使用AngioPlus系统(中国上海脉冲医学影像技术公司)检测患者定量血流分数(Quantitative Flow Ratio，QFR)，计算固定的最大血流量(fixed-flow QFR，fQFR)、常规冠脉造影建模获得的最大血流量(contrast-flow QFR，cQFR)、充血血流速度(hyperemic flow velocity，HFV)、cQFR-fQFR值。HFV=a0+a1×CFV+a2×CFV2(a0、a1、a2是最佳拟合曲线下样本点到拟合曲线的平均最小距离，CFV为冠状动脉树除以造影剂平均传输时间，取连续3次测量平均值[7])。当cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s时定义为PCI术后冠状动脉微循环损伤[8]。根据PCI术后是否发生冠状动脉微循环损伤，将319例老年冠心病患者分为损伤组和对照组。损伤组患者191例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分别为0.78±0.09、0.73±0.33、0.081±0.034、(0.092±0.021)m/s，对照组患者128例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分别为0.77±0.06、0.75±0.25、0.038±0.032、(0.142±0.035)m/s，两组相比，P均<0.05。

1.4 两组一般资料、实验室检查指标、PCI手术相关指标收集 收集并比较两组患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症病史、既往脑卒中病史、既往心肌梗死病史、既往周围血管病史等一般资料，空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobi，HbA1c)、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等实验室检查指标，梗死动脉、冠脉病变长度、冠脉狭窄率、人均植入支架数目、支架长度、支架直径、支架扩张压力、预扩张球囊直径、预扩张次数、预扩张时间、术中收缩压等PCI手术相关指标。

2 结果

2.1 两组一般资料、实验室检查指标、PCI手术相关指标比较 损伤组男82例、女109例，年龄≥70岁76例、<70岁115例，有吸烟史91例、饮酒史82例、糖尿病史99例、高血压病史102例、高脂血症病史65例，既往脑卒中病史23例、既往心肌梗死病史51例、既往周围血管病史39例；FPG(8.75±2.31)mmol/L，HbA1c(9.35±3.45)%，TC(5.71±0.85)mmol/L，TG(1.85±0.33)mmol/L，LDL-C(3.52±0.52)mmol/L，HDL-C(1.52±0.29)mmol/L，LVEF 50.35%±12.69%；左前降支梗死56例、左回旋支梗死61例、右冠脉梗死74例，冠脉病变长度(17.25±3.26)mm，冠脉狭窄率81.32%±5.21%，人均植入支架(1.73±0.51)枚，支架长度(33.63±6.59)mm，支架直径(2.85±0.52)mm，支架扩张压力(18.15±6.52)atm，预扩张球囊直径(2.28±0.21)mm，预扩张次数(2.05±0.10)次，预扩张时间(8.56±1.57)s，术中收缩压(125.32±6.35)mmHg。

对照组男93例、女35例，年龄≥70岁42例、<70岁86例，有吸烟史46例、饮酒史63例、糖尿病史35例、高血压病史42例、高脂血症病史40例，既往脑卒中病史19例、既往心肌梗死病史10例、既往周围血管病史12例；FPG(8.42±2.12)mmol/L，HbA1c(7.02±2.50)%，TC(5.77±0.90)mmol/L，TG(1.91±0.36)mmol/L，LDL-C(3.46±0.62)mmol/L，HDL-C(1.47±0.30)mmol/L，LVEF 53.62%±9.05%；左前降支梗死33例、左回旋支梗死52例、右冠脉梗死43例，冠脉病变长度(14.12±2.51)mm，冠脉狭窄率75.24%±4.69%，人均植入支架(1.69±0.39)枚，支架长度(32.46±4.05)mm，支架直径(2.91±0.69)mm，支架扩张压力(13.02±4.85)atm，预扩张球囊直径(2.25±0.23)mm，预扩张次数(1.96±0.06)次，预扩张时间(6.12±1.25)s，术中收缩压(129.42±8.24)mmHg。

其中，损伤组女性比例、有吸烟史、糖尿病史、高血压史、既往心肌梗死病史、既往周围血管病史、HbA1c、冠脉病变长度、冠脉狭窄率、支架扩张压力、预扩张次数、预扩张时间、LVEF、术中收缩压等资料与对照组相比，P均<0.05。

2.2 老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的影响因素 建立Logistic回归模型，因变量为是否发生冠状动脉微循环损伤，自变量为性别(赋值：男=1，女=2)、有吸烟史(赋值：是=1，否=0)、糖尿病史(赋值：是=1，否=0)、高血压史(赋值：是=1，否=0)、既往心肌梗死病史(赋值：是=1，否=0)、既往周围血管病史(赋值：是=1，否=0)、HbA1c(连续性变量)、冠脉病变长度(连续性变量)、冠脉狭窄率(连续性变量)、支架扩张压力(连续性变量)、预扩张次数(连续性变量)、预扩张时间(连续性变量)、LVEF(连续性变量)、术中收缩压(连续性变量)，采用逐步法排除无关项目，Logistic回归分析结果显示，女性、糖尿病史、高血压史、既往心肌梗死病史、预扩张时间是老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的危险因素，见表1。

表1 老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

冠状动脉微循环是心脏微循环系统，包括小动静脉和毛细血管，其发生损伤或功能障碍均可导致心肌缺血症状。冠状动脉微循环损伤发生机制尚不清楚，可能与冠脉血流储备降低有关，目前尚无统一的评价冠状动脉微循环损伤的标准。微循环阻力系数(Index of microcirculatory resistance,IMR)是目前定量评估冠状动脉微循环损伤程度的最准确指标，且不受大动脉狭窄程度和血流动力学的影响，被认为是诊断冠脉微循环功能金标准[9]。但是该方法有创，检查过程中需使用扩血管药物，增加药物不良反应和检查成本。QFR可无创、无药物诱发、无需额外使用压力导丝评估冠状动脉血管病变，操作方便，费用低，备受国内外关注。本研究以cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s作为评价PCI术后冠状动脉微循环损伤的判断指标，结果显示损伤组cQFR、fQFR、cQFR-fQFR均高于对照组，HFV低于对照组，PCI术后冠状动脉微循环损伤发生率为59.87%，与刘庆荣等[3]报道结果接近。

本研究所有患者PCI手术均顺利完成，根据指南标准常规操作，排除特殊操作导致的冠状动脉微循环损伤。通过回归分析发现女性、糖尿病史、高血压史、既往心肌梗死病史、预扩张时间是老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的主要危险因素。糖尿病是冠心病危险因素，高血糖导致血管通透性增加，抑制内皮细胞一氧化氮产生，增加血管收缩因子释放，导致血管异常收缩；其次，高血糖可促使微血管细胞外基质生成增多，血浆蛋白沉积于管壁导致管腔阻塞。研究[10]显示，高血糖减少血管内皮细胞营养因子生成，导致血管水肿。PCI手术操作可刺激冠脉微血管应激反应，诱导炎性因子释放，加重冠状动脉微循环功能障碍。乔华等[11]发现合并糖尿病的稳定性心绞痛患者PCI术后冠状动脉微循环损伤发生率高于未合并糖尿病患者，提示临床PCI术前应积极控制合并糖尿病患者血糖在正常范围内，减少血糖过高或波动对血管内皮功能损伤。高血压可加剧小动脉壁负荷，在血管生长因子作用下发生微血管结构重塑，长期高血压损伤动脉内皮结构，减弱内皮依赖性血管扩张作用，导致血管收缩活性增加。另外，高血压可增加左心室舒张期压力，心肌血管受机械性压迫出现管腔狭窄，血流量减少。张健瑜等[12]指出，高血压患者晨峰血压升高是导致冠脉循环障碍的独立影响因素。本研究回归分析结果显示，高血压患者PCI术后冠状动脉微循环损伤风险是无高血压患者的1.702倍。本研究观察女性冠心病患者PCI术后冠状动脉微循环损伤的机率较男性明显增加，女性持续性胸痛但缺乏冠脉造影证据患者心血管事件发生风险往往大于男性。相关研究[13]显示，女性胸痛但无冠脉狭窄患者180 d内发生急性冠脉综合征的概率是男性的6倍，提示临床对于PCI术后仍有心绞痛症状女性患者应考虑冠状动脉微循环损伤的可能。既往心肌梗死患者血栓负荷重，冠脉微循环阻塞较重，心肌灌注差，PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的可能性增加。本研究损伤组26.70%为既往心肌梗死患者，明显高于对照组，说明心肌梗死增加了PCI术后冠状动脉微循环损伤风险。心肌梗死与冠状动脉微循环损伤的机制与缺血再灌注损伤有关，缺血是冠状动脉微循环损伤始动因素，冠脉缺血导致内皮细胞酸中毒、钙离子超载，诱导炎性递质和过氧化物过度释放，破坏内皮细胞屏障功能，加剧微血管损伤。本研究观察支架扩张压力、预扩张次数和预扩张时间在损伤组和对照组有显著差异性。预扩张作为PCI手术常规操作，对冠脉微循环的影响不可避免，建议临床操作时应尽量降低扩张压力和预扩张次数，缩短预扩张时间，以减轻对冠脉微循环的损伤。

综上，老年冠心病患者PCI术后有较高的冠状动脉微循环损伤风险，女性、糖尿病史、高血压史、既往心肌梗死病史、预扩张时间过长是老年冠心病患者PCI术后发生冠状动脉微循环损伤的危险因素。临床对于高危因素患者应做好预防工作，对于PCI术后仍存在心绞痛症状患者应积极采取合适措施确诊，给予适当的药物干预，增加心肌供血。