Stanford A型主动脉夹层术中单纯连续缝合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部断端对比观察

李子昂，雷印胜，王明华，郑晓舟，苗强

山东第一医科大学第一附属医院，山东济南250014

Stanford A型主动脉夹层是最凶险的心血管系统疾病之一。早在200年前，通过尸体解剖的手段，西方医学便已经存在关于主动脉夹层的相关认知。1965年，DeBakey教授提出DeBakey分型以及1970年Daily教授提出Stanford分型，开启了主动脉夹层治疗的新时代，一直沿用至今。随着外科手术及体外循环技术的日新月异，我国孙立忠教授团队提出主动脉夹层细化分型，使得中国主动脉夹层领域的外科治疗突飞猛进。在主动脉夹层的手术治疗方案中，目前对于主动脉根部处理的方法众多，各中心根据经典术式亦进行了改良，分为保留主动脉瓣的根部修复手术以及不保留主动脉瓣的根部置换手术两种类型。尽管保留主动脉瓣的根部修复手术并非适用于全部患者，但是在主动脉夹层发病年轻化的背景下，这种避免抗凝治疗的手术方式更容易被患者接受。单纯连续缝合及经典三明治缝合均是主动脉断端的吻合方式，适用于保留主动脉瓣的根部修复手术。经典三明治缝合是最早应用于主动脉断端吻合的方式，该方法由于使用毛毡条覆盖加固，难以判断吻合口出血位置，增加了主动脉根部修复的时间，并有遗留夹层的风险。因此，相关缝合方式的改进从未停止，尚未广泛应用的单纯连续缝合法也是其中之一，该方法以“袖状”结构增加了人工血管与主动脉壁的对合面积，对主动脉壁加固效果更确切，可以精准止血。本研究观察了Stanford A型主动脉夹层术中单纯连续缝合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部断端的效果，并进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月～2020年1月山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)心外科收治的Stanford A型主动脉夹层患者32例，其中16例在Stanford A型主动脉夹层术中使用单纯连续缝合吻合主动脉根部断端，16例使用经典三明治缝合吻合主动脉根部断端，分别记为单纯连续缝合组、经典三明治缝合组。32例患者均因胸痛入院，主动脉CTA证实存在Stanford A型主动脉夹层。术前完善心脏超声及心电图检查，心脏超声未发现明显主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣无明显器质性病变，主动脉瓣存在因为夹层累及窦部导致主动脉窦扩张而引起的中度以下关闭不全。排除标准：①合并腹腔脏器及下肢严重缺血；②术中发现主动脉瓣及根部难以成形，改行主动脉根部替换手术。

单纯连续缝合组男12例、女4例，年龄34～60(52.5±11.5)岁，合并高血压15例、肾功能不全1例、中度心包积液1例、腹主动脉夹层腔内隔绝病史2例、冠心病2例、右肾动脉闭塞1例、窦性心律15例、房颤心律1例，左室射血分数63.81%±2.83%，窦部直径(37.5±4.91)mm，升主动脉内径(43.88±3.34)mm,合并轻中度主动脉瓣关闭不全2例；经典三明治缝合组男10例、女6例，年龄31～72岁(50.7±7.5)岁，合并高血压15例、肾功能不全1例、中度心包积液2例、累及右侧冠状动脉2例、冠心病2例、右肾动脉狭窄1例、窦性心律14例、房颤心律2例,左室射血分数64.80%±4.49%，窦部直径(39.0±8.13)mm，升主动脉内径(45.50±4.60)mm，合并中度主动脉瓣关闭不全3例；两组基本资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 单纯连续缝合、经典三明治缝合方法 术前放置经食道心脏超声探头，方便术中评估主动脉瓣成形效果及心肌动度、心脏排气效果。选择右锁骨下横切口及胸部正中切口，游离右锁骨下动脉、升主动脉、右半主动脉弓、无名动脉，经右锁骨下动脉插供血管，右心房腔置房引流管，建立体外循环，经右上肺静脉根部置左心引流管。主动脉阻断后切开主动脉壁，清除假腔内血栓，剪除破碎的主动脉内膜，用Prolene线悬吊并加固交界，修剪至窦管交界，取四分支人工血管主干一段，行人工血管与升主动脉近端吻合。单纯连续缝合组首先将人工血管内翻，然后使用4～0 Prolene线将人工血管与主动脉壁单纯连续缝合，之后将人工血管外翻，形成“袖状”结构，以增加人工血管与主动脉壁的对合面积，起到确切的加固作用。经典三明治缝合组在主动脉断端内外垫衬毛毡条，用4～0 Prolene线连续缝合加固，形成“毛毡条-主动脉壁-毛毡条”结构，通过内外的挤压起到止血作用。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间、首个24小时胸腔引流量、术后呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间等手术相关指标；观察并记录两组患者手术前及手术后的左室射血分数、主动脉窦部直径、升主动脉内径等心脏超声指标。观察并记录两组患者肺部感染、胸腔积液、截瘫、呼吸功能不全等术后并发症情况。

2 结果

两组患者均手术成功，术中顺利停止体外循环，未出现因吻合口广泛渗血而导致二次开胸止血的情况，术后复查心电图均未见明显心肌缺血表现，复查心脏超声检查及主动脉CTA均无主动脉根部夹层残留。

2.1 两组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间比较 两组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间比较见表1。由表1可知，单纯连续缝合组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间均低于经典三明治缝合组(P均<0.05)。

表1 两组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间比较

2.2 两组首个24小时胸腔引流量、术后呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间比较 两组首个24小时胸腔引流量、术后呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间比较见表2。由表2可知，单纯连续缝合组术后呼吸机辅助通气时间低于经典三明治缝合组(P<0.05)。

表2 两组首个24小时胸腔引流量、术后呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间比较

2.3 两组手术前后心脏超声指标比较 两组手术前后心脏超声指标比较见表3。由表3可知，两组手术后窦部直径、升主动脉内径均低于手术前(P均<0.05)，两组间手术前和手术后左室射血分数、窦部直径、升主动脉内径差异无统计学意义(P均>0.05)。

表3 两组手术前后心脏超声指标比较

2.4 两组患者术后并发症情况比较 单纯连续缝合组术后出现肺部感染13例、胸腔积液5例、永久性截瘫1例，经典三明治缝合组术后出现肺部感染15例、胸腔积液6例、呼吸功能不全2例、脓毒症及消化道出血1例、下肢血供障碍1例、多器官功能衰竭1例，两组相比，P<0.05。

3 讨论

根据美国成人心脏手术数据库2011年～2012年的相关研究[1]显示，Stanford A型急性主动脉夹层患者的总死亡率可达17%。虽然近年来死亡率已呈现明显下降趋势，但发病率依然较高[2]。研究[3]显示，日本主动脉夹层患者术后的死亡率更高，主要与其老龄化相关，急性主动脉夹层对人类健康仍构成巨大威胁。对于确诊Stanford A型主动脉夹层的患者，及时进行手术才是挽救生命的唯一方式。由于A型主动脉夹层常撕裂至主动脉根部，主动脉根部的处理方式常常是决定患者预后的核心问题。长期以来，关于不保留主动脉瓣的根部置换与保留主动脉瓣的根部修复孰优孰劣的争论一直在继续，不保留主动脉瓣的根部置换治疗降低了未来主动脉根部再次手术的风险，亦带来长期服用华法林抗凝而导致的相关并发症风险。有证据[4]指明，主动脉根部置换的死亡率与并发症发生率更高，也有证据[5]驳斥这一观点。由于北美每年发生主动脉夹层例数相对较少，每个中心和外科医生的经验有限[1]，而且美国患者的年龄偏大，与我国发病年龄构成存在差异，因此，不能对北美的相关研究过分盲从。

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)心外科经历了不保留主动脉瓣的主动脉根部置换占绝大多数主动脉夹层手术病例，到目前保留主动脉瓣的主动脉根部修复占绝大多数。我们认为，根据患者具体情况，个体化选择主动脉根部置换与主动脉根部修复才是最为明智的方法。主动脉根部置换指征包括存在结缔组织病(如马凡综合征)、原发性主动脉瓣病变或不可修复的主动脉瓣病变、主动脉根部显著扩张(>45 mm)及夹层累及多个冠状窦或累及主动脉瓣环[6-7]，此类情况在我国主动脉夹层患者中的发生比例相对较低。总的来说，由于多数主动脉夹层患者未合并主动脉瓣器质性病变，对于主动脉瓣未发生关闭不全的病例，或者因夹层累及窦部导致瓣环扩张而引起的中度以下主动脉瓣关闭不全的病例，通过交界悬吊以及加固主动脉根部、消灭假腔的手术方式，可以取得良好效果。中国主动脉夹层患者的平均发病年龄相对国外年轻，术后仍有较长的生存时间，保留主动脉瓣膜的手术更有利于保证生活质量，不服用抗凝药物更有利于促进早期假腔内血栓形成，避免了因为服用抗凝药物带来的出血、栓塞并发症，也避免了远期人工瓣膜的相关并发症，手术更容易被患者及家属接受[8]。

主动脉夹层的主要病理变化在于大血管病变，临床上多数患者未合并主动脉瓣基础病变，部分患者存在因夹层累及主动脉窦部或瓣环，导致出现主动脉瓣关闭不全。我们的体会是：若主动脉窦部及窦管交界正常，或者在夹层撕裂不严重的情况下，可以考虑主动脉瓣成形外加主动脉根部的修复；但是对于二叶式主动脉瓣畸形或者窦部破坏严重导致成形困难的情况，应该优先考虑根部替换手术，尤其是过于年轻的患者，高血压及动脉粥样硬化的发生率低，有更大的可能性存在马凡综合征或主动脉瓣二叶式畸形[2]，不慎的处理方式会增加远期的全因死亡率[9]，而且年轻患者术后有更长的时间发展为主动脉根部瘤，必须将此类事件的发生概率与手术风险相权衡，进行最优选择[6]。

近年来，伴随术中经食管心脏超声的发展与普及，为临床医生提供了巨大便利。我们于心脏手术开始前常规放置经食管心脏超声探头，其主要目的在于：①手术前进一步明确诊断，为手术方式的选择提供依据；②评估瓣膜成形完成后的效果，若效果不满意，可再次阻断行成形手术，或改为根部替换手术。研究[10]认为，现代心脏手术的治疗目的不应仅仅局限于手术的生存，还应考虑术后的长期生存状况。正是由于上述原因，使得近些年来主动脉根部修复手术的比例远高于主动脉根部替换手术，这与国外的相关报道一致[8]。

主动脉根部断端的吻合是主动脉根部修复手术的关键，常用的方式有直接吻合、动脉外膜内翻技术、经典三明治缝合[8]。经典三明治缝合主要通过于主动脉壁内外放置毛毡条并与主动脉壁吻合，起到加强主动脉壁的作用，亦能达到压迫闭合假腔的目的[11]。我们采用单纯连续缝合的具体方法为：首先将人工血管内翻，于主动脉瓣上方、窦管交界水平将其与外侧的主动脉壁单纯连续缝合，固定后将人工血管外翻，可以达到有效止血的目的。本研究结果显示，两组手术后窦部直径、升主动脉内径均低于手术前，且两组间数据比较未见明显统计学差异，说明两种断端吻合方式均是主动脉根部修复的可靠方法。而单纯连续缝合组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、并行辅助时间、术后呼吸机辅助时间、并发症发生例数均明显小于经典三明治缝合组，提示单纯连续缝合要更优于经典三明治缝合。我们认为，由于经典三明治缝合存在毛毡条的覆盖，一旦发生吻合口出血，会难以判断出血位置，处于急性水肿期的主动脉壁会增加操作的难度，有时反复止血的结果适得其反，造成吻合口广泛渗血，反复操作也将增加体外循环转机时间，由此加重血细胞的破坏和凝血成分的丢失，以至于进入“出血-止血-渗血”的恶性循环，手术时间的明显增加造成患者术后需要呼吸机辅助呼吸的时间延长，也相应增加了术后并发症的发生概率,尤其是长时间使用呼吸机导致的肺部感染及相关并发症。此外，对于主动脉夹层累及主动脉窦部的情况，术后血液可经过吻合口缝线的间隙进入假腔，易发生遗留夹层的风险。

相比经典三明治缝合，我们认为单纯连续缝合有以下优势：①操作更为简练，使得处理主动脉根部的速度更快，缩短了手术时间，降低了缺血再灌注，由此减少了体外循环对于血液成分的破坏及全身灌注的影响；②方便手术过程中对主动脉根部的显露，利于均匀缝合；③特殊的吻合方法使得人工血管与主动脉壁形成了类似“袖状”结构，人工血管与主动脉组织内膜接触，增加了对合面积，更有效压迫假腔，对主动脉壁加固效果确切；④减少了缝线对于主动脉的切割，且一旦出现漏血，可以准确加针缝合达到精准止血，避免了盲目加针止血的窘境；⑤主动脉腔内未使用毛毡条，有利于对冠状动脉的保护，尤其是对于冠脉开口较低的患者更为有益；⑥避免了经典三明治缝合导致主动脉根部缩小的弊端，避免毛毡条或毡片对主动脉瓣开启的血流动力学影响。

由于我们以单纯连续缝合取代经典三明治缝合的时间较短，因此，本研究存在一定的局限性，首先是样本量少，其次是对照患者无法达到理想的同质性和彻底的随机化。但是，通过两组间对比和组内对比，我们认为单纯连续缝合与经典三明治缝合都是主动脉根部修复的可靠方法，而单纯连续缝合要更优于经典三明治缝合。

经过数十年外科技术的发展以及对疾病认知的进步，我们对主动脉夹层的治疗成功率在不断增加。但有证据[12]证实，同一般人群相比，主动脉夹层患者的长期全因死亡率仍然是显著提高的，且改善预后的靶点仍然不明确，可能与这些患者的医疗方案和随访方案仍然不够严格，无法防止主动脉相关和非心血管事件死亡有关[13]。因此，外科医生不再满足于降低患者死亡率，而是致力于进一步降低并发症的发生，加速患者康复，降低患者远期全因死亡率。

综上所述，单纯连续缝合与经典三明治缝合均是Stanford A型主动脉夹层术中主动脉根部断端吻合的安全方式，能有效缩小窦部直径及升主动脉内径；单纯连续缝合较经典三明治缝合手术时间更短、并发症更少、术后恢复更快。