围产期孕妇B族链球菌感染情况及药敏试验结果分析

陶娅琳 毛德超 王宁 王星花 孙继芹 代娇

B族链球菌（group B streptococcus，GBS）临床上也称为无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）。GBS作为条件致病菌主要存在于女性生殖道及胃肠道，当孕产妇机体免疫力降低时，GBS感染可严重威胁母婴健康，影响妊娠及分娩结局，甚至可诱发母体合并多种疾病，影响孕妇产后恢复。近年来，GBS感染开始广泛引起重视［1］。随着对疾病研究的深入，有学者发现，母体感染GBS后，新生儿的感染发生率较低，然而一旦发生感染病死率和早产率均较高［2］。因此，需加强对妊娠晚期孕产妇的GBS感染筛查，从而尽早给予治疗，避免造成不良结局。对于GBS感染目前国内主要采用抗菌药物防治，可有效降低孕产妇感染率，阻断母婴传播，改善妊娠结局。本研究综合分析2019年就诊于我院的孕产妇GBS感染率及耐药情况，旨在为合理使用抗菌药物提供病原学依据，改善妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1 — 12月就诊于本院妇产科的1 706例围产期孕产妇作为研究对象，其中282例在本院住院分娩。

1.2 仪器与试剂 梅里埃生物科技有限公司生产的VITEK2-Compact细菌鉴定药敏仪、CO2培养箱和原装配套革兰阳性（Gram positive，G+）球菌药敏卡（GP67）；5%绵羊血琼脂平板、GBS显色培养基（郑州安图生物工程股份有限公司），纸片扩散法（K-B）药敏纸片（浙江泰康生物科技有限公司）。

1.3 检测方法

1.3.1 菌株来源 目的菌株来源于2019年1 — 12月送检1 706份标本中的GBS阳性标本，质量控制（质控）菌株来源于国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.3.2 GBS培养及鉴定 将送检标本立即接种于血平板及GBS显色平板上，置于（35±2）℃、5% CO2培养箱中培养24 h，筛选血平板上发生β溶血、GBS显色平板上为红色且GBS鉴别试验（CAMP试验）为透明箭头形状的菌落，分离培养18～24 h后使用VITEK2-Compact细菌鉴定药敏仪进行细菌鉴定。使用的标准菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铅黄肠球菌（ATCC700327）。

1.3.3 体外药敏试验及耐药表型检测试验 将鉴定为GBS阳性的菌株配制为菌悬液，采用G+球菌药敏卡（GP67）及VITEK2-Compact细菌鉴定药敏仪进行药敏试验，同时将0.5麦氏单位的细菌悬液用无菌棉签涂抹血平板，进行红霉素诱导克林霉毒耐药试验（D试验），24 h后判读结果，当红霉素耐药、克林霉素敏感、克林霉素抑菌圈呈“D”形状则判定D试验阳性，为诱导型耐药［3］，报告应修正克林霉素为耐药，若抑菌圈为圆形则判定阴性，为泵出型耐药。质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、无乳链球菌（ATCC12386）。

1.4 追踪妊娠结局 记录于本院住院分娩的282例孕产妇的妊娠结局。

1.5 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，经本单位伦理批准（审批号：20200812）。

1.6 统计学方法 使用WHONET 5.6软件进行数据录入，使用SPSS 15.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示；计数资料以例（百分比）或株表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 1 706例围产期孕产妇共检出71例GBS阳性患者，年龄 19～47岁，平均（26.7±0.8）岁；其中住院患者23例，门诊患者48例。

2.2 检出71株GBS阳性菌株在不同年龄段的分布情况 GBS阳性菌株分布于25～30岁年龄段的比例最高，为50.7%，其次为19～24岁和31～35岁年龄段，符合我国婚育年龄现状。见图1。

图1 71株GBS阳性菌株在不同年龄段的分布

2.3 检出71株GBS阳性菌株的耐药情况 未发现GBS阳性菌株对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑烷等抗菌药物产生耐药，对红霉素的耐药率为85.9%，克林霉素为78.9%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均为47.9%，莫西沙星为46.6%。见表1。

2.4 红霉素和克林霉素的耐药表型分析及D试验结果 71株GBS阳性菌株中对红霉素、克林霉素同时耐药55株（含修正结果），同时敏感10株；对红霉素耐药克林霉素敏感5株（泵出型耐药率为8.2%），红霉素和克林霉素耐药表型一致（χ2＝1.214，P＝0.271）。见表2。在56株对红霉素、克林霉素同时耐药的GBS阳性菌株中，通过D试验检测其中22株为阳性，诱导型耐药率为39.3%，使用克林霉素治疗无效。

表1 71株GBS阳性菌株对常用抗菌药物的耐药情况

表2 71株GBS阳性菌株的红霉素和克林霉素耐药表型检测结果

2.5 妊娠不良结局发生率 入住本院产科的282例围产期孕产妇中23例检测为GBS阳性，259例为阴性。GBS阳性组先兆流产和胎膜早破发生率均明显高于GBS阴性组（均P＜0.05）。见表3。

表3 282例本院孕产妇的妊娠不良结局发生情况

3 讨论

GBS是围产期感染性疾病的主要致病菌之一，在妇产医学中的地位不容忽视［4］。GBS主要通过阴道上行扩散至子宫与胎膜，在孕产妇受激素影响和免疫力低下时，可由定植状态转化为感染，可能使孕产妇发生早产、胎膜早破、宫内感染、产褥感染，造成不良妊娠结局［5］。有研究显示，GBS可通过垂直传播感染新生儿，引起新生儿脓毒症、肺炎、脑膜炎等［1］。为降低GBS感染的发生率，改善妊娠结局，目前的有效措施为使用抗菌药物预防，即针对孕产妇进行大规模GBS筛查，对GBS阳性且具有高危因素的孕产妇进行抗菌药物干预［6］。

本研究结果显示，我院检出的GBS对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑烷、喹努普汀/达福普汀等抗菌药物的敏感率均为100%，对红霉素和克林霉素有较高的耐药率，对喹诺酮类抗菌药物也存在一定耐药性，本研究中我们还对红霉素和克林霉素进行耐药表型检测及D诱导试验，发现两者的耐药情况一致，红霉素诱导克林霉素耐药发生率为39.3%，两者存在交叉耐药，即使克林霉素敏感，治疗也可能无效。2010年美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）在预防指南中建议使用青霉素和氨苄西林作为首选药物对GBS阳性的孕产妇进行预防和治疗［7］。有研究表明，约10%的孕产妇对青霉素过敏，需要选择其他药物进行治疗［8］。本研究中GBS阳性菌株对红霉素的耐药率高达85.9%，对克林霉素的耐药率高达78.9%，已经远远高于其他国家（例如美国的红霉素和克林霉素耐药率分别为54%、33%，韩国的红霉素和克林霉素耐药率分别为37%、43%）［9］，显示大环内酯类抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势，这可能是由于我国报道的支原体感染患者病情及预后不如西方国家严重，病死率也低于国外报道，预后相对较好［10］，因此未使用抗菌药物进行预防，而在其他生殖道病原体如支原体、衣原体等的治疗中选用大环内酯类，致使本院红霉素和克林霉素的耐药率高于其他医院或地区，且两者之间存在交叉耐药。高水平的耐药率为GBS的预防和治疗带来了一定的困难，故不推荐使用大环内酯类作为GBS感染的预防用药。本研究中GBS阳性菌株对万古霉素和利奈唑烷的敏感率均为100.0%，但万古霉素不能通过胎盘，且具有肝肾毒性，同时价格较昂贵，因此不适合孕产妇和新生儿使用；对于危重症孕产妇或新生儿，如不清楚其他抗菌药物的药敏情况，可使用利奈唑烷作为急症用药［11］。目前有研究表明，四环素类和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率也在不断增加［12-13］，应引起临床医师的重视，因此不推荐作为GBS感染的预防用药。针对本院药敏情况，基于目前国内抗菌药物的使用现状，建议可参照美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的《M100抗微生物药物敏感性试验执行标准》［14］和《桑德福抗微生物治疗指南》［15］，对青霉素不过敏者，推荐使用青霉素进行预防和治疗，对于青霉素低危过敏者，可选用一代头孢菌素如头孢唑啉替代，其具有较低的过敏率且能达到较高的血液浓度［16］。如果对青霉素高危过敏，且分离株为泵出型耐药时，才建议使用克林霉素治疗，但1个月以内的新生儿不建议使用克林霉素［17］。

另外，Lamagni等［18］认为在所有导致感染的病原体中，GBS对绒毛膜的吸附与穿透能力最强，其造成的危害也最大。Baker等［19］认为感染是引发胎膜早破的主要原因之一。张丽范等［20］研究妊娠晚期孕妇 GBS带菌状况与早产的关系，结果显示反复流产、多/双胎病史、胎膜早破、产前出血、子痫前期、胎儿窘迫及孕妇GBS带菌均为早产的独立危险因素。陈向利等［21］研究孕妇GBS感染与胎膜早破的关系，结果显示因胎膜早破、早产、晚期先兆流产住院患者的GBS感染率明显高于健康孕妇。唐江萍等［22］研究妊娠晚期孕妇阴道GBS感染与不良妊娠结局的关系，结果显示GBS感染孕妇发生胎膜早破的风险比健康孕妇增加了13.4倍。本研究对入住我院产科的282例孕产妇的妊娠结局进行分析，结果显示GBS阳性组产妇先兆流产和胎膜早破发生率均明显高于GBS阴性组，差异均有统计学意义，两组产褥感染和早产发生率比较差异均无统计学意义，尚未发现GBS感染导致孕妇宫内感染和新生儿感染及死亡。因此，可认为GBS感染是导致本院先兆流产和胎膜早破的主要原因之一。

一旦发生孕晚期不良妊娠结局，对产妇及婴儿的身体健康将产生较大影响，同时也会延长患者的住院时间、增加治疗费用［23］，所以临床上需高度重视孕晚期GBS的感染情况，发现高危孕产妇GBS阳性时，要正确使用抗菌药物进行干预，降低不良妊娠结局的发生率，同时减少耐药菌株的产生，更好地为广大民众健康服务。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突