高海拔地区新型冠状病毒肺炎无症状感染者1例

张连钰 白焕英 云慧斌 郑昭 刘顺才 杨恒

2019年底出现的不明原因肺炎经证实为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），已被国家卫生健康委员会（卫健委）纳入乙类传染病，采取甲类传染病的防控措施。新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是一种起源未明确的新型病毒，与严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）有一定同源性，为单股正链RNA病毒［1］。新冠肺炎的临床表现多样，以呼吸道症状为主，伴有发热、胃肠道症状等；轻型患者临床症状轻微，与普通感冒和流感相似，预后较好，部分患者会转为重型，甚至引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），导致死亡［2］。2020年2月，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［3］，首次提出无症状感染者也可能成为传染源。本研究报告西宁市第三人民医院收治1例无症状新冠肺炎患者的诊疗过程，以提高医务工作者对该病的认知，现报告如下。

1 病例介绍

患者为54岁男性外籍返回西宁人员，于2019年4月5日体检时由本院发热门诊收住感染科病房。

1.1 流行病学史 患者荷兰籍，与妻子于2020年1月12日由西宁市前往越南、泰国等地旅游，2月6日旅游结束后直接前往荷兰，居住于患者弟弟家附近的公寓内。患者在荷兰期间正常生活起居，外出未采取佩戴口罩等防护措施，期间无发热、胸闷、气喘，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无腹胀、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰症状；自诉居住荷兰期间（2月底至3月初）在户外与类似感冒症状患者有接触史，但由于当时未进行2019-nCoV核酸检测，因此不确定接触者是否患有新冠肺炎。患者与妻子于2020年3月21日自驾车到荷兰机场乘飞机，于3月22日09：00自厦门入境；到达厦门后在机场工作人员的指引下进行相关信息登记和体温检查（体温正常），于3月22日15：45乘飞机于19：00抵达西安咸阳机场，登记信息并测量体温正常后前往机场大厅候机，22：00转乘飞机于23：45抵达西宁曹家堡机场，由机场工作人员专车送至西宁火车站进行分流后，城北区中医院工作人员陪同二人搭乘救护车回到家中进行14 d居家隔离，返程期间患者与妻子全程佩戴口罩。居家隔离期间患者偶有咳嗽，无咳痰、胸闷、气短、寒战、发热、腹泻等不适症状，否认近14 d内有确诊或疑似新冠肺炎患者以及有呼吸道症状患者接触史。4月5日患者由西宁市城北区疾控中心工作人员安排前来本院排查，鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测呈阳性，完善血常规、胸部X线等检查后收住感染科。

1.2 既往史 既往有高血压病史8年，最高血压达160/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；长期口服降压药物硝苯地平片（30 mg），每日1次；自诉监测血压，血压控制理想。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，否认输血史及生物制品应用史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

1.3 入院体格检查 体温36 ℃，血压139/100 mmHg，意识清楚，精神可，咽部无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率81次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。

1.4 辅助检查 白细胞计数（white blood cell count，WBC）5.98×109/L，淋巴细胞比例16.2%，淋巴细胞计数（lymphocyte count，LYM）0.97×109/L，中性粒细胞比例76.9%，中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）4.60×109/L，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）＜10 mg/L，超敏 C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）＜0.299 g/L；胸部 X 线显示正侧位片未见明显异常改变。入院时胸部CT显示未见明显异常。见图1A。

图1 1例新冠肺炎无症状感染者入院时（A）和入院13 d（B）胸部CT

2 诊断和治疗过程

本例患者的诊疗过程根据国家卫健委发布的新冠肺炎实时诊疗方案进行，对患者的检测和治疗均获得患者知情同意。

2.1 入院诊断 病毒性肺炎？2级高血压（中危）。

2.2 治疗过程 入院第1日：① 给予感染科常规护理、严密隔离护理、Ⅰ级护理、清淡饮食，每6 h监测1次体温、血压、脉搏、呼吸频率；② 给予硝苯地平片30 mg，每日1次口服；③ 完善2019-nCoV核酸检测；④ 向患者及家属介绍病情。

入院第2日：鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果呈阳性。经青海省省级专家会诊，结合患者流行病学史、实验室检查等确诊为新冠肺炎无症状感染者，建议以对症治疗为主，同时治疗基础疾病；与患者沟通后可选择中药清肺排毒汤治疗；监测患者血气分析、胸部CT等；给予心理辅导，安抚患者情绪；继续进行严密医学隔离，观察病情变化。

入院第3日：患者自诉无特殊不适。遵省级专家会诊意见，给予清肺排毒汤治疗，处方：麻黄9.0 g、甘草（炙）6.0 g、杏仁 9.0 g、石膏 15.0 g、桂枝 9.0 g、泽泻9.0 g、猪苓9.0 g、白术9.0 g、茯苓15.0 g、柴胡16.0 g、黄芩6.0 g、半夏（法）9.0 g、生姜9.0 g、紫苑9.0 g、款冬花9.0 g、射干9.0 g、细辛3.0 g、山药12.0 g、枳实6.0 g、陈皮6.0 g、藿香9.0 g，共6剂，每日1剂，水煎400 mL分早、中、晚饭后温服辅助治疗。

入院第4日：血气分析显示，pH值7.471，动脉血二氧化碳分压（aarterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）33.4 mmHg，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）86 mmHg，剩 余 碱（base excess，BE）0.8 mmol/L，HCO3-25.8 mmol/L，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）0.97，血钠（Na+）142 mmol/L。氧合指数（oxygenation index，OI）315 mmHg；患者无特殊不适，嘱多饮水、保持心情愉悦、勤通风、勤洗手、戴口罩，做好防护。

入院第5日：生化检查提示存在高同型半胱氨酸血症，系缺乏B族维生素所致，有发生脑卒中风险，嘱患者多食蔬菜，补充B族维生素。

入院第6日：患者无特殊不适，再次采样鼻咽拭子行2019-nCoV核酸检测，同时进行血清免疫球蛋白（immunoglobulin，IgM、IgG）抗体检查。密切观察患者病情变化，嘱合理膳食，加强自我防护。

入院第9日：患者无不适症状，复查鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果呈阳性；血清IgG抗体阳性、IgM抗体阴性。电话请示省级专家，建议继续给予口服清肺排毒汤治疗。

入院第12日：患者无头痛、头晕、咳嗽、咳痰、发热、腹痛、腹泻等症状，饮食及睡眠可，大小便无异常。查体：体温36.5 ℃，血压130/78 mmHg，复查血气分析显示pH值7.479，PaCO232.8 mmHg，PaO286 mmHg，BE 0.3 mmol/L，HCO3-23.8 mmol/L，SpO20.97，OI 315 mmHg；WBC 4.41×109/L，淋巴细胞比例26.8%，LYM 1.18×109/L，中性粒细胞比例62.1%，NEU 2.74×109/L，CRP ＜10 mg/L，hs-CRP ＜0.299 g/L，上述指标均无异常。

入院第13日：复查血生化示肝肾功能无异常，球蛋白17.6 g/L，IgG 7.10 g/L，凝血功能检查结果：凝血酶原时间比例（proportion of prothrombin time，PT%）66.7%，纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）1.73 g/L，降钙素原（procalcitonin，PCT）以及白细胞介素-6（interleukin，IL-6）均无异常。复查胸部CT显示未见明显异常（见图1B）。患者生命体征平稳，口服清肺排毒汤后无不适，继续治疗。嘱患者合理膳食，多饮水，加强自我防护。

入院第15日：给予中药治疗第12天，停用清肺排毒汤治疗。

入院第19日：行鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果呈阳性。

入院第20日：再次行鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果呈阳性,给予连花清瘟胶囊1.4 g口服，清热解毒对症治疗。

入院第29日：复查鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测结果呈阳性，复查血清IgM阴性、IgG阳性。继续口服连花清瘟胶囊，安抚患者情绪。

入院第32日：患者服用连花清瘟胶囊11 d，自诉腹部不适，故给予停药处理；由于多次2019-nCoV核酸检测结果呈阳性，患者情绪低落，心理专家介入行心理辅导；并于当日再次采集鼻咽拭子，分别送检省、市疾控中心。继续对患者严密隔离护理，嘱合理饮食，保持心情愉悦。

入院第33日：2019-nCoV核酸检测结果呈阴性。

入院第34日：复测2019-nCoV核酸结果呈阴性；经省级专家评估符合国家卫健委发布的新冠肺炎诊疗方案中出院标准，准予出院，嘱患者出院后居家（单间）隔离14 d后门诊复查血常规和胸部CT，若隔离期间出现发热、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、腹泻等不适，随时前往本院发热门诊就诊。2.3 出院诊断 新冠肺炎无症状感染者。

3 讨论

2019-nCoV为一种β属新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。病毒来源、感染后排毒时间、发病机制等目前尚不明确。2019-nCoV感染后患者出现乏力、发热、干咳、少痰、呼吸困难等症状，肺部影像学表现亦有一定的特征性：轻症患者可表现为双侧分布多发性磨玻璃影，重症患者则表现为双肺弥漫性病变，支气管充气征及血管穿行［4-5］。

本例患者为外籍人员，入境排查2019-nCoV核酸检测呈阳性，但自感身体无特殊不适，在入院隔离观察的34 d内多次行动脉血气分析、血细胞计数、hs-CRP等检查，进行胸部CT检查2次，胸部X线正侧位片1次，均未发现异常。治疗方面，主要依据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［6］进行治疗，在医学隔离观察期间及时采用中西医结合的方法，给予中药清肺排毒汤治疗。现代药理学研究显示，清肺排毒汤可通过抗炎、免疫调节、祛痰等作用，缓解肺间质水肿和肺泡渗出，能有效抑制气道黏膜水肿，并促进气道内坏死细胞与分泌物的排出，而达到清理气道及改善通气的作用。患者入院20 d核酸检测仍为阳性，加用连花清瘟胶囊1.4 g口服，清热解毒对症治疗，本例患者至痊愈出院未出现临床症状，病情未加重，在高原缺氧的环境下，核酸转阴顺利出院，不能否认中医药的治疗效果。国医大师周仲英认为，新冠肺炎属于“瘟毒上受”，其基本病机演变为“湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”［7］。

新冠肺炎无症状感染者有传染性，国内报道其潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，最高可达28 d，从本例患者治疗过程观察，无症状感染者潜伏期和转阴时间可能更长。新冠肺炎的确诊方法有以下几种：① 实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性；② 病毒基因测序与已知的2019-nCoV高度同源；③ 血清2019-nCoV特异性IgM、IgG抗体阳性，血清2019-nCoV特异性IgG抗体由阴转阳或恢复期较急性期升高4倍以上。目前临床常用2019-nCoV核酸检测法，但疫情初期因标本量大、临床检测能力不足等原因无法进行普遍检测，故临床诊断与治疗过程中对患者的流行病学调查更为重要，首诊的医务人员应提高警觉、高度重视。虽然目前我国疫情控制取得了阶段性胜利，但巩固来之不易的防疫成果更为重要；同时，无症状感染者不存在明显临床症状，发现更困难，所以对高度疑似、有确诊或疑似患者接触史和疫情地旅居史等特殊群体进行有针对性的核酸检测筛查很有必要，根据目前我国新冠肺炎防控要求，尽量做到应检尽检、愿检尽检。医院是疫情防护的重点部门，丝毫不得松懈，后期对医务人员以及感染科服务的相关后勤保障人员进行全面2019-nCoV核酸检测和抗体检测非常必要。

高原自然环境气压低，氧分压低，太阳辐射强，电离辐射大，寒冷、风大、干燥；西宁地区海拔约2 260 m，属于亚高原地域。此次新冠肺炎疫情暴发至今，青藏高原地区共报道新冠肺炎患者19例，包括西藏自治区拉萨市1例，青海省西宁市15例、海北州3例，无危重型病例，这19例患者均为外地输入型病例，均治愈出院；通过以上数据分析，再与全国患者比例、地域分布进行对比，此次新冠肺炎青藏高原地区病例数相对较少，患者预后良好。笔者分析原因有以下几点：① 政府防疫有力，施策有方；② 青藏高原地域辽阔，但人口基数不大，部分地区人口稀少，因此病毒传播速度慢、感染几率小；③ 青藏高原经济相对落后，人员流动不大，输入型病例较少，故易控制；④ 青藏高原地域气候独特（缺氧、寒冷、干燥、电离辐射大等）是否不利于病毒的存活，高原冬季时间长，一年中有半年需要供暖，而今年新冠疫情暴发时，青藏高原还处于冬季，特殊的气候环境是否对新冠肺炎病毒的传播造成了影响？因目前本地区临床样本量较少，无法得到准确的数据分析结果，有待进一步研究。

回顾本例高海拔地区新冠肺炎无症状感染者的治疗过程，笔者总结以下体会：① 新冠肺炎无症状感染者的发病更隐匿，是潜在的病毒携带者和传播者，风险更高；② 新冠肺炎无症状感染者潜伏期不一定在14 d以内，部分患者可能更长，病毒核酸转阴时间甚至可超过1个月；③ 针对特殊群体，进行全面核酸筛查非常必要；④ 新冠肺炎部分患者隔离治疗周期较长，适当的心理干预对患者病情的恢复、增强战胜疾病的信心以及减少心理障碍发生有较大帮助；⑤ 中医药辨证论治对新冠肺炎的治疗有独特疗效，中医治疗注重祛邪与扶正并举，调动体内抗病能力与抗病毒药物相结合，全面提高机体防御能力；⑥ 目前尚无证据证明新冠肺炎无症状感染者出院后病毒核酸是否会转阳和出现病情反复，但为安全考虑，建议患者出院后继续单间隔离观察14 d，甚至更长时间，并于隔离期结束后再次进行病毒核酸检测。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突