卵巢恶性肿瘤的影像学诊断进展

姜涵文，郭林 综述 金刚审校

卵巢恶性肿瘤是发病率仅次于宫颈癌和子宫体癌高居第3位的女性生殖器官常见恶性肿瘤，约占妇科肿瘤的10%，且仍存在上升的趋势。根据美国癌症协会(2018年)的调查结果显示，卵巢癌所导致的病死率占女性生殖器官恶性肿瘤的首位[1]。卵巢恶性肿瘤的早期(ⅠA～ⅡA期)患者5年生存率大于90%，但因卵巢位于盆腔的深部，体积小，且缺乏典型症状，仅有20%～30%的患者能在此期被诊断，约75%的患者被诊断时已达到晚期(Ⅲ～Ⅴ期)，并且出现骨盆转移的症状，其5年生存率为17%～39%[2]。由此可见，卵巢恶性肿瘤的早期诊断及治疗对于改善患者的预后尤为重要。临床上广泛认可血清肿瘤标志物CA125对卵巢肿瘤良、恶性的鉴别诊断，且其还可用于监测卵巢癌的复发。然而，CA125指标在子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、骨骼肌病变及复发的非霍奇金淋巴瘤等非卵巢病变中亦可升高[3]。随着医学影像学技术的快速发展，影像学检查在卵巢恶性肿瘤的诊断中发挥着越来越重要的作用。本文将对超声、CT、MR、SPECT/CT及PET/CT等检查方法在卵巢恶性肿瘤诊断中的应用与新技术的发展进行综述。

1 超声学检查

超声学检查常作为妇科疾病普查与诊断的首选方法，其具有无创性及重复性等优点，且操作相对简单、价格相对较低。超声检查既可以展现肿瘤的形状、大小、位置、动静脉血流变化及血管的分布，又可以观察肿瘤的内部结构、与周围组织的关系及来源器官，同时还可以鉴别肿瘤的相关物理性质等。尽管在恶性肿瘤的诊断中，超声学检查具有较高的敏感度(88%～100%)，但其特异度相对较低，仅为39%～87%[4]。

卵巢恶性肿瘤的超声图像具有实性或囊实性、多房、外形不规则且分隔较厚、多乳头，常伴有腹腔积液等特征性表现。彩色多普勒超声学检查可以用于卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断，除可见于肿瘤周边包绕的血管外，还可见于更具特异度诊断价值的肿块内高速低阻的动脉血；亦可显示卵巢恶性肿瘤实质内的中央区、分隔及囊内乳头上条状、树枝状甚至团状的血管走行。

超声弹性成像检查是一种以彩色编码显示的判别病变组织弹性大小的检查方法。因周围正常组织与肿瘤及其他病变区域的弹性系数不同，故产生的应变大小不同，所以展现出的彩色编码不同，从而来推断某些病变的可能性。Xie等[5]研究发现，诊断卵巢低度恶性肿瘤时，超声弹性成像检查的特异度为100%，阳性预测值为100%，准确度为82.8%，阴性预测值为78.0%，超声弹性成像有助于鉴别低度和高度卵巢恶性肿瘤，且低级病变比高级病变硬度高、弹性差。

三维超声造影技术可较准确地显示肿块占据的空间位置，选择性增强肿瘤组织内血流回声信号，Xiang等[6]研究认为，三维超声造影检查具有高敏感度(100%)和高特异度(98%)，可用来鉴别早期卵巢肿瘤的良、恶性。卵巢恶性肿瘤三维超声造影强化的时间—强度曲线表现为上升支陡直、下降支慢降，且相较于卵巢良性肿瘤，其造影剂的廓清时间及持续时间较长，ROC曲线下面积较大，但到达峰值的时间则相对较短。因此，卵巢肿瘤的三维超声造影检查可以用来较准确地进行术前定位定性诊断。

此外，超声也可用于引导细针穿刺细胞学检查，其对卵巢占位的诊断具有很高的特异度和敏感度，以及较低的并发症风险。Pal等[7]学者对70例具有卵巢肿块的患者进行为期2年的研究表明，超声引导下的细针穿刺细胞学检查的特异度为95.83%，敏感度为95.23%，诊断正确率为93.94%。证明该检查方法是一种快速、经济、安全的诊断卵巢肿块的方法，具有极高的准确性。由于细针穿刺细胞学检查存在一定的假阴性，且细针穿刺的吸取物较小，因此目前还无法取代相应的组织病理学检查。

2 CT检查

CT检查虽然不是早期诊断卵巢恶性肿瘤的首选方法，但它有较高的准确率。多排螺旋CT(MDCT)检查因其扫描速度较快、覆盖范围较大且图像清晰，目前已广泛应用于临床中。MDCT检查通过多平面的图像重建及容积扫描，可直接显示卵巢肿瘤的部位、形态、大小、内部的细微结构及血液供应状况、边界情况、密度、肿瘤与周围组织之间的关系等，也可清晰地显示肿瘤的浸润情况及有无盆腔或腹腔的转移。 Mukhtar等[8]研究报道，MDCT检查对于卵巢肿瘤良、恶性的鉴别诊断，灵敏度为95.6%，准确率为96.8%，特异度为97.3%，可为卵巢恶性肿瘤的术前诊断及手术方法的选择等提供相对可靠的依据。

卵巢恶性肿瘤的CT表现特点：病灶呈囊实性或实性肿块，常呈分叶状，内部结构密度不均匀，多为囊实性混杂密度，且边界不清晰，常侵犯周围的器官，多数可见到结节样腹膜增厚的表现，并伴有中至大量的腹水；肿瘤内可见不规则厚壁及间隔，常伴有壁结节出现。增强CT检查可显示卵巢恶性肿瘤有明显的不均匀强化，实性部分显著增强，且部分浆性病灶内有时可见不定型的钙化点。增强CT检查进一步提高了CT检查的敏感度与特异度，对与周围组织等密度的肿瘤诊断更加有利，更利于诊断卵巢恶性肿瘤。

CT灌注成像(CTPI)检查是一种用血容量(BV)及血流量(BF)等参数来评价组织器官微循环灌注情况的功能性影像学技术，同时CTPI还能提供精细的解剖学图像。早期的CTPI检查可为新确诊的卵巢恶性肿瘤患者提供无进展生存期(PFS)的预后信息。Ng等[9]对76例卵巢癌新发病例在化疗开始前(T0)、化疗开始后 3周(T1)和化疗开始后4周(T2)进行 CTPI研究，精确测试评估了从T0到T2的CTPI与PFS的相关性，结果显示，BV增加与PFS降低几率显著相关(P=0.028)，此外，BF值的增加与PFS值的降低也相关(P=0.008)，并且在肿瘤体积、手术状态甚至年龄变化后仍显著相关(P=0.007)。另外CTPI检查在卵巢肿瘤良、恶性的鉴别上同样发挥着重要作用。Shi等[10]研究发现，卵巢良性肿瘤的时间—密度曲线缓慢增加，且在40 s时达到峰值；恶性肿瘤的时间—密度曲线快速持续上升，并在25 s时达到峰值，证实 CTPI可以提供卵巢肿瘤的准确增强数据，并且通过对肿瘤血流动力学变化特征的显示，进一诊断和鉴别诊断卵巢肿瘤的良、恶性。

双能量CT检查是指用2种不同能量的X线进行同时扫描，得到不同能量数据信息的一种新型CT检查方法。因衰减系数的不同，不同物质在不同的能量条件下所展现的CT值不同，利用这一特性对病变部位及正常组织结构加以分辨，可得到更多的组织信息。Liu等[11]回顾性分析了61例卵巢病变患者的双能量CT扫描结果。分析得出脂肪(水)浓度用来诊断卵巢良性肿瘤的最佳临界值为-146.40 g/ L，且特异度为77.4%，灵敏度为71.4%，以此可以对卵巢肿瘤的良、恶性进行鉴别，但由于特异度、敏感度不高，故有待于进一步的临床研究。

3 磁共振成像

磁共振成像(MR)检查是一种具有高软组织对比分辨率的可多方位、多层面成像的影像学检查技术，它不仅能够准确地反映出卵巢病变的内部特性，还能清晰地显示出卵巢正常解剖结构与异常组织间的关系。 Medeiros等[12]对1 267例卵巢病变患者进行分析研究，得出1.5 T MR对诊断交界性或恶性卵巢肿瘤的特异度及灵敏度分别为85%和92%，且ROC曲线下相对面积达0.953，因而，MR检查可为卵巢恶性肿瘤的术前诊断及鉴别诊断提供重要的依据。

卵巢恶性肿瘤的MR特点：多表现为囊实性或实性的肿块，且易出现邻近组织的侵犯及转移，显示为受侵犯组织与原发肿块间的界限不清晰，但受侵犯组织的MR信号与肿块组织的MR信号却大致相同；肿块实性成分的信号不均匀且形态不规则；如若MR检查呈现出盆腔内不规则的实性肿块且伴有广泛的血管扩张迂曲，伴或不伴腹水的信号图像，则可以诊断为卵巢恶性肿瘤术后复发或转移瘤。在增强MR检查下，可以见到肿块的实性成分明显强化，动态对比增强磁共振成像(DCE-MR)检查使用造影剂能进一步鉴别肿瘤的性质。 Li等[13]研究发现，利用不同肿瘤的增强形式不同及DCE-MR参数不同可以鉴别卵巢肿瘤的良、恶性，研究表明，kep是区分良性肿瘤与交界性肿瘤和恶性肿瘤的较好参数，灵敏度为89.3%和95.5%，特异度为86.7%和100%，准确度为88.4%和96.3%，而Ktrans则更加适合于交界性肿瘤和恶性肿瘤的区分，特异度为78.8%，敏感度为60.7%，准确度为73.4%。

磁共振弥散加权成像(MR-DWI)，通常主要用于脑梗死的诊断，表观弥散系数(ADC)为DWI常用的定量参数。但Takeuchi等[14]发现，卵巢不同类型肿瘤的 ADC值也存在差异，良性卵巢肿瘤在DWI上均未显示高信号，而卵巢恶性肿瘤在DWI上均显示高信号，因此，结合ADC的MR-DWI测量有助于鉴别卵巢肿瘤的良、恶性。Wang等[15]证实MR-DWI在评估卵巢恶性肿瘤的输卵管卵巢脓肿(TOA)方面也有一定帮助，并且优于MR检查。研究发现TOA的囊性成分ADC平均值明显低于恶性肿瘤，而实体成分ADC的平均值则明显高于恶性肿瘤，因而可知ADC值还有助于卵巢恶性肿瘤TOA实体部分和假肿瘤区域的区分。

磁共振波谱成像(MRS)检查能在分子水平上对活体组织代谢物进行检查，以便于卵巢肿瘤与正常组织的区分。 Ma等[16]在64例卵巢肿瘤患者MRS中发现胆碱/肌酸(Cho/Cr)、N-乙酰基天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值 ROC曲线下面积分别为0.901和0.907，且良性卵巢肿瘤的Cho/ Cr和NAA/ Cr比值低于交界性卵巢肿瘤的相应比值，表明MRS检查有利于卵巢良性及交界性肿瘤的鉴别。

4 SPECT及SPECT/CT

单光子发射型计算机断层显像(SPECT)检查是一种功能成像型影像学检查技术，通过计算机勾画出感兴趣区域(ROI技术)，分别在病变部位和相应正常组织处获得靶器官组织与本底的摄取比值(T/B)，从而进行半定量分析并加以诊断。SPECT/CT同机融合显像技术则将同机获得的SPECT图像和CT图像进行空间位置匹配后加以叠加，通过CT对SPECT图像放射性浓聚的病灶部位进行准确定位，并对体外污染及生理性摄取做出排除性诊断，将SPECT提供的细胞生物代谢信息与CT提供的影像学解剖信息相结合，有效地解决了SPECT功能显像定位不精准的问题，在卵巢恶性肿瘤的术后诊断中发挥了重要作用[17]。高平等[18]利用SPECT显像技术对62例卵巢恶性肿瘤术后患者进行18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)符合线路显像，分析得出SPECT 18F-FDG符合线路显像的敏感度、准确度、特异度分别为92.31%、85.00%、71.43%。Speth等[19]在对8例卵巢癌患者进行手术期间前哨淋巴结(SNs)的检测和术后24 h内SPECT/CT的检测对比后，发现利用SPECT/CT融合显像技术可以检测到卵巢癌患者的SNs。

5 PET及PET /CT

正电子发射型计算机断层显像(PET)检查是功能型尖端影像学技术，18F-FDG是其最常用的显像剂之一，通过探测肿瘤摄取显像剂的多少，来反映不同细胞功能代谢等生物学特征，其最常用的参数是标准摄取值(SUV)。PET/ CT则有机地融合了CT检查和PET检查，具有高分辨率的CT可以对有高敏感度的PET及其图像进行准确定位和校正。PET/CT检查可用于疾病的早期发现及复发、转移的诊断，能更全面地、准确地评估肿瘤的恶性程度，提高肿瘤分期的准确性[20]。 Abdelhafez等[21]报道，在对54例卵巢肿瘤患者的诊断中，18F-FDG PET/CT与单独 CT相比，敏感度分别为92%和73%，准确度分别为91%和63%，特异度分别为90%和55%。Han等[22]对268例卵巢恶性肿瘤患者进行术后随访，研究显示卵巢恶性肿瘤术后复发检出的准确度为98.3%，敏感度为98.8%，特异度为98.2%， 因此，术后 PET/CT检查是监测复发的一种重要方式，可以提高适当治疗的可能性，并有助于改善卵巢恶性肿瘤患者的预后。

近几年来，影像学融合多模态成像技术不断地发展，逐渐成为了影像学研究的新方向。PET/MR检查就是将有分子成像功能的PET检查与有高软组织对比率的MR成像结合起来的一种新型的检查方法。与PET/CT相比，PET/MR可以对在软组织中扩散的疾病进行成像， 具有更高的软组织对比度，且无电离辐射[23]。

6 小结与展望

在卵巢肿瘤的诊断中，影像学检查有着越来越重要的作用。将现有的影像学检查优势集中为一体，综合运用、合理选择，以达到对卵巢恶性肿瘤的早期发现，最大程度提高患者生存率及生活质量，为临床治疗方案的制定及疗效评估提供更可靠的信息。