特发性节段性网膜梗死1例

何涛,王安康,蒋禹,李秋,付文广

患者，男，37岁，因“腹痛4 d”于2019年3月19日急诊入院。患者4 d前进食后出现脐周剧烈疼痛，无腰背部放射痛，无发热、恶心、呕吐等不适，家属诉患者既往有下肢血栓病史(具体不详)。查体：生命体征平稳，腹型肥胖(腹围98 cm)，腹稍膨隆，脐周及右下腹有压痛、反跳痛，肠鸣音3次/min。辅助检查：血WBC 11.17×109/L,N 0.836，血生化及凝血结果未见明显异常。腹部立卧位X线检查未见异常，腹部彩色超声提示：右下腹肠管间积液，胆囊未见异常，双下肢血管彩色超声未见血栓；全腹CT平扫提示：回盲部增厚，局限性腹膜炎，腹盆腔积液。入院诊断：(1)腹痛待诊:急性阑尾炎？(2)局限性腹膜炎。入院予以禁食水、抗感染、补液后腹痛症状无明显缓解，遂急诊行剖腹探查。术中见右下腹大约15 cm×8 cm灰褐色大网膜节段性坏死病灶，距回盲部20 cm处可见大约3 cm炎性水肿回肠，阑尾未见异常。盆腔见血性腹水100 ml。确诊为特发性节段性网膜梗死。手术中在距坏死大网膜2 cm处切除大网膜，同时行阑尾切除。术后病理提示：网膜组织明显出血坏死和急性单纯性阑尾炎。患者于2019年3月27日痊愈出院。

讨 论网膜梗死是一种罕见的急腹症,占急腹症的0.1%[1]。网膜梗死可以分为原发性和继发性，特发性节段性网膜梗死(idiopathic segmental infarct of the greater omentum,ISIGO)属于前者。ISIGO在儿童中更为多见，男女比例为2∶1[2],病因及发病机制尚不明确，丁政等[3]认为患者肥厚的大网膜牵拉网膜静脉，造成大网膜静脉内膜上皮损伤，使得血流发生障碍。同时，腹内压增高的因素(肥胖、便秘、长期咳嗽)、高凝(血栓病史、血管病变)均有可能引起网膜梗死。李北道等[4]报道由腹部外伤所致网膜梗死1例。此外，ISIGO大约有88%发生于大网膜的右侧部分，原因是右侧部分的大网膜较左侧更长、活动度更大, 易发生扭转[5]。

ISIGO的临床表现多为急性或亚急性右侧腹痛，无放射痛，无恶心、呕吐，可有低热表现，查体多表现为右侧局限性腹膜炎征象[2]。即患者局部症状和体征较明显，而全身性症状和体征并不严重。实验室检测多以白细胞数和C-反应蛋白升高为主。在影像学检查方面，腹部彩色超声可表现为高回声卵圆形肿块[6]，腹部CT可发现类椭圆型、致密脂肪密度团块，在其内部伴有不均匀低密度影或者出现典型的“漩涡征”(网膜内血管与脂肪发生扭转)[7-8]，本例患者术前超声及CT平扫均未见上述表现，这也是导致误诊的原因之一。ISIGO的临床表现不具有典型特征, 术前与急性阑尾炎、急性胆囊炎等常见急腹症难以鉴别, 多数患者需手术探查确诊[7]。

在病理形态学表现上，网膜最初可见出血和脂肪坏死，随后可见淋巴细胞、组织细胞浸润，最后可见成纤维细胞，导致纤维化和瘢痕形成[9]。

ISIGO的治疗方式目前尚未达成一致意见。过去多以手术切除梗死的网膜组织为主要治疗方式，有研究认为早期手术可迅速改善症状, 避免腹腔粘连、腹腔脓肿等并发症，以及缩短整体住院时间[2]，但近年来随着临床医师对疾病的认识加深，Gupta等[10]认为患者如果能通过影像学确诊，可以提供保守治疗。McMillen等[11]报道1例49岁的女性患者，采用止痛、补液等对症治疗后好转。此外，有学者认为无论哪种治疗方式均需要尿激酶溶栓治疗[12]，但有待进一步研究证实。ISIGO预后多良好，多数患者于2周左右可治愈。

总结本例患者，不难发现该患者术前表现与ISIGO颇为相似。术前诊断急性阑尾炎多由经验性所为，但该患者缺乏典型的转移性右下腹疼痛和消化道症状，同时患者无发热，白细胞未见明显升高。在临床工作中，对于急腹症患者,临床医生需要仔细询问病史(腹痛的时间、诱因、部位、性质、有无放射痛，有无伴发恶心、呕吐等消化道症状)、仔细查体(关注生命体征，腹部压痛、反跳痛的部位)，此外，急腹症患者需要完善腹部X线片、彩色超声、CT等检查以全面筛查疾病。对于肥胖患者，既往有血栓病史的男性患者以腹痛就诊时，需要考虑ISIGO的可能。对于术前考虑ISIGO的患者，可先采取禁食水、抗感染、补液等对症处理，同时密切关注患者腹部体征。在腹部体征无明显缓解时采取手术治疗，因为手术探查既可以明确病因同时还可以切除病灶。