盐酸达克罗宁胶浆对行上段输尿管钬激光碎石术全麻病人术后留置导尿管反应的影响

孙桂英，王雪梅，廖 灿，汪芳俊

随着医学模式的转变，护理模式也不断改变。临床护理操作中更注重人文关怀，在一些实际的护理操作中尽可能减轻病人的不适和痛苦。尽管病人术后麻醉苏醒前导尿没有疼痛和不适感，但病人苏醒后由于导尿管对尿道的刺激，会导致导尿管相关膀胱不适(catheter-related bladder discomfort,CRBD)而出现激惹躁动[1]。盐酸达克罗宁胶浆是一种局部麻醉药物，具有较好的表面麻醉作用。为了避免病人麻醉苏醒期因留置尿管出现激惹躁动和疼痛不适，本研究拟观察盐酸达克罗宁胶浆对全麻病人留置导尿管苏醒期躁动和术后不适感的影响，为临床减少因CRBD发生苏醒期躁动提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1-9月我院择期行上段输尿管钬激光碎石术男性病人60例，年龄43～56岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将病人随机分为C组和A组，各30例。所有病人术前无糖尿病和高血压，无尿道损伤等泌尿系统疾病，肝肾功能正常，认知功能和感觉功能正常，无乙醇和药物成瘾史。2组病人体质量、年龄、手术时间、麻醉时间和尿管留置时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，向病人及其家属说明情况并签署知情同意书。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 留置导尿管方法 手术结束而病人尚未苏醒时，由手术医生留置尿管。其中C组病人手术结束时按传统方法留置导尿管，用石蜡油润滑导管前端，然后缓慢、轻柔地置入导管；A组病人手术结束时，经尿道口缓慢注入盐酸达克罗宁胶浆5 min后再留置导尿管，盐酸达克罗宁胶浆注入剂量为10 mL。2组病人均使用湛江世达实业有限公司生产的双腔膀胱导管，和新乡市金世康医疗器械有限公司生产的一次性使用导尿袋。

1.3 观测指标 (1)记录病人的体质量、年龄、手术时间、麻醉时间和尿管留置时间(从导尿管置入至导尿管拔出时间)。(2)监测病人术前30 min(t0)和术后30 min(t1)、3 h(t2)、6 h(t3)、12 h(t4)、24 h(t5)的平均动脉血压(MAP)和心率(HR)，并于t0～t5各时刻抽取病人静脉血5 mL，3 500 r/min离心4 min，取上清液采用ELISA法测定血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)水平。(3)观察病人麻醉苏醒期躁动情况，采用RASS量表[2]进行评分：0分，安静、无烦躁、无不适；1分，有尿感、烦躁和不适，语言舒适性可以配合；2分，强烈刺激后如吸痰、烦躁，试图拔除导尿管；3分，躁动不安，需要医护多人控制或者约束带控制。(4)观察病人术后1 h(T1)、3 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)的VAS评分。

1.4 统计学方法 采用方差分析、t(或t′)检验、Dunnett-t检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人不同时刻MAP和HR比较 与t0时刻比较，C组病人t1～t3时刻MAP和HR均明显升高(P<0.01)，A组病人t1～t2时刻MAP和HR明显升高(P<0.01)。t1～t3时刻A组病人MAP和HR均明显低于C组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人不同时刻MAP和HR比较

2.2 2组病人不同时刻血浆E和NE水平比较 与t0时刻比较，C组病人t1～t3时刻血浆E和NE水平均明显升高(P<0.01)，A组病人t1～t2时刻E和NE水平均升高(P<0.05～P<0.01)。t1～t3时刻A组病人血浆E和NE水平均明显低于C组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人不同时刻血浆E和NE水平比较

2.3 2组病人麻醉苏醒期RASS评分比较 A组病人RASS评分分布明显优于C组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人麻醉苏醒期RASS评分比较(n)

2.4 2组病人术后不同时刻VAS评分比较 C组病人术后不同时刻VAS评分间差异有统计学意义(P<0.01)，而A组病人差异无统计学意义(P>0.05)。A组病人T1～T4时刻VAS评分均明显低于C组(P<0.01)(见表5)。

表5 2组病人术后不同时刻VAS评分比较分)

3 讨论

全麻苏醒期病人经常出现精神混乱、激惹、去抑制状态，表现为过度兴奋、躁动和幻觉，它通常发生在麻醉停止后最初30～60 min[3]。这种躁动通常会自行消退，但有时也会造成危险，导致病人自拔引流管、导尿管或左右摇晃而对病人造成自伤。躁动确切的发病机制尚不清楚，但诱发因素主要包括术前焦虑、术后疼痛、导尿管引起的膀胱不适、吸入麻醉的使用、创伤后应激障碍等[4]。其中CRBD是术后常见的问题之一，表现为全麻苏醒期尿道刺激性的烧灼感，以及尿急、尿频感。临床研究显示，其发病率高达47%[5]。

盐酸达克罗宁胶浆是局部麻醉药，具有较好的表面麻醉效果，适用于内镜检查时的黏膜表面麻醉和润滑[6]。男性尿道长而弯曲，导尿时病人疼痛明显，留置尿管产生明显不适感和疼痛。因此，我们将盐酸达克罗宁胶浆注入男性尿道，观察其对CRBD和激惹躁动发生的干预作用。考虑到诱发躁动的因素还包括疼痛和吸入麻醉的使用，因此本研究选择了术后几乎不会产生疼痛的上段输尿管钬激光碎石术病人，同时采用全凭静脉麻醉，从而避免了吸入麻醉的影响。

机体应激反应时血浆E和NE水平会明显升高[7]。本研究结果显示，术后30 min至术后6 h，传统方法留置导尿管病人血浆E和NE水平明显增加，伴随MAP和HR升高；而应用盐酸达克罗宁胶浆病人E和NE水平仅于术后30 min至术后3 h明显升高，且术后30 min至6 h其MAP和HR均较传统方法留置导尿管病人明显降低。提示与传统方法留置尿管方法比较，应用盐酸达克罗宁胶浆病人术后应激反应导致MAP和HR升高幅度更小，持续时间更短。由于本研究中病人术后几乎不会产生疼痛，麻醉苏醒期的应激主要来自气管导管和留置尿管的刺激，所以2组病人术后苏醒期MAP和HR均有不同程度升高，拔除气管导管后A组病人应激反应降低，MAP和HR逐渐恢复正常，C组病人则在术后12 h 才恢复MAP和HR至术前水平。提示应用盐酸达克罗宁浆胶注入尿道可以减轻病人留置尿管的应激反应。国内学者研究[8]发现，达克罗宁胶浆有助于导尿置管顺畅，减轻病人痛苦，同时在防治导尿术后尿道、膀胱痛性阵挛方面更具优势，表明盐酸达克罗宁浆浆对黏膜表面具有良好的麻醉效果，与本研究结果基本一致。

全麻苏醒期躁动不仅会造成病人自伤，还导致医务工作人员存在被病人攻击的危险，同时增加临床护理负担[9]。麻醉苏醒期RASS评分结果显示，A组病人发生激惹躁动明显较C组病人低。提示盐酸达克罗宁胶浆在男性留置尿管时应用可以减少麻醉苏醒期激惹躁动。而术后1～12 h，A组病人VAS评分均明显低于C组，提示盐酸达克罗宁胶浆可降低病人因留置尿管产生的疼痛不适感。

综上，应用盐酸达克罗宁胶浆可以有效降低男性全麻病人术后留置尿管的应激反应，减轻术后病人血流动力学剧烈波动，同时减少麻醉苏醒期激惹躁动的发生，提高病人术后舒适度，值得临床推广应用。