尿毒症血液透析患者发生抗生素相关性脑病的临床分析

刘先鸿 朱婵虹 陈琼

（福建医科大学附属闽东医院 福安355000）

尿毒症患者因原发病、贫血、低白蛋白血症、心脑血管并发症、广谱抗生素应用等常见危险因素导致免疫功能下降，容易发生各个部位的感染，主要有呼吸系统的感染[1]。尿毒症患者出现感染，临床上多选用三代头孢类抗生素治疗，有时不可避免需使用喹诺酮类药。由于此类患者的药代动力学与正常人相比有显著变化，主要表现为药物排泄的半衰期延长，造成体内抗生素蓄积，因此使用不当容易发生抗生素脑病[2]。本研究对我院近7年来尿毒症维持性血液透析患者使用抗生素致抗生素相关性脑病发作情况进行回顾性分析，探讨患者的用药情况、临床表现和抗生素相关性脑病的防治，以期为降低抗生素相关性脑病的发生提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月～2020年1月收治的尿毒症血液透析发生抗生素相关性脑病患者16例为研究对象。纳入标准：（1）既往无神经精神病史，于我院行维持性血液透析（血液透析大于3 个月）的尿毒症患者；（2）入院后有明确细菌感染，有应用头孢菌素类或喹诺酮类抗生素药物史，出现神经精神异常、抽搐、癫痫等神经精神类症状，停用可疑抗生素后症状减轻，最后消失。排除标准：（1）查血钠、血钾、血钙、血气分析及血糖，排除严重水电解质酸碱失衡、高血糖及低血糖等所致的神经精神症状者；（2）查头颅CT、脑电图及磁共振成像，必要时腰椎穿刺等，排除高血压脑病、尿毒症脑病、颅内感染、脑血管病等其他脑病者。16例患者均为维持性血液透析患者，因各种原因感染住院后，采用抗生素治疗，在治疗过程中出现神经精神症状，体检无神经系统定位体征。其中男7例，女9例；年龄41～85 岁，平均（66.19±11.81）岁。

1.2 分析方法及观察指标 回顾性分析16例发生抗生素相关性脑病尿毒症血液透析患者的原发病、治疗情况，抗生素脑病临床表现及临床处理，以分析尿毒症血液透析患者发生抗生素脑病的临床特点，发生抗生素脑病的相关因素及应对策略。

2 结果

2.1 原发病及治疗情况 16例尿毒症患者均行维持性透析治疗，采用碳酸氢盐透析，透析时间4 个月～5年，2～3 次/周或5 次/2 周，每次4 h。其中尿毒症原发病为高血压肾损害4例，糖尿病肾病7例，原发性肾小球疾病3例，慢性梗阻性肾病2例。使用抗生素的原因为肺部感染8例，尿路感染1例，肾积脓1例，慢性支气管炎肺气肿急性发作3例，导管相关性感染1例，内瘘感染1例，急性阑尾炎1例。感染后应用抗生素的治疗情况为头孢哌酮舒巴坦6例，头孢米诺2例，头孢米诺联合左氧氟沙星1例，头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星2例，头孢哌酮他唑巴坦1例，头孢曲松1例，头孢他啶1例，左氧氟沙星1例，头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星1例。见表1。

表1 16例抗生素脑病患者抗生素使用情况

2.2 抗生素脑病临床表现 使用抗生素后出现神经精神症状的时间为：4～7 d 8例（50.0%），8～14 d 7例（43.8%），17 d 1例（6.3%），平均发病时间（8.56±3.76）d。临床症状主要为：有口角、肢体不自主抽搐，烦躁、胡言乱语，全面癫痫样发作及意识不清。

2.3 临床处理 癫痫发作患者先头偏向一侧，予开口器、压舌板防止舌咬伤；吸氧，同时予地西泮5 mg静脉注射处理；停用当前所用抗生素，根据感染控制和疗程情况决定是否更改抗生素使用；完善血常规、基础生化、凝血筛查+D 二聚体、颅脑CT、脑电图检查，请神经内科会诊，后续给予苯巴比妥0.1 g 肌肉注射，每12 小时1 次；丙戊酸钠0.5 g，口服，2 次/d。昏迷患者按昏迷患者常规处理，注意防止褥疮、肌肉萎缩、误吸，保持气道通畅，置入鼻饲管给予营养支持处理；遗尿患者予导尿管或使用成人纸尿裤。胡言乱语、幻觉、精神异常者注意加强陪护，防止走丢及跌倒，请神经内科及精神科医师会诊。确诊抗生素脑病后行血液透析滤过或血液透析联合血液灌流，加快尿毒症毒素和抗生素排出。15例患者经以上处理后，症状于3～5 d 后逐渐消失，仅有1例合并心功能不全，在患者家属强烈要求下办理自动出院。

3 讨论

尿毒症血液透析患者免疫功能下降，防御能力差，易发生如肺部、尿路及导管相关性感染等，临床上多选用抗菌谱广、不良反应少的三代头孢类抗生素进行治疗，喹诺酮类对肺部感染、尿路感染有良好效果，临床亦常用。

本研究中，16例患者使用抗生素的原因均为各个部位的感染。经微生物培养，多数为革兰染色阴性杆菌，5例为肺炎克雷伯菌，3例为大肠埃希菌，1例为嗜麦芽假单胞菌，另有1例为革兰染色阳性球菌（粪肠球菌）。其中6例未培养出细菌，考虑培养阳性率不高，故根据药敏或经验用药。由于血液透析患者的药代动力学与正常人相比有显著变化，残余肾单位减少，肾小球滤过率下降，主要表现为药物排泄的半衰期延长，即使进行血液透析治疗，药物排泄率仍较正常人慢。药理学上，头孢哌酮是经肝脏-肾脏双通道排泄，血液透析患者可不做剂量调整，但舒巴坦主要是通过肾脏排泄，常规透析不能清除；头孢曲松也是经过肝脏-肾脏双通道排泄，血液透析患者亦可不做剂量调整，但该药组织渗透性好，易通过血脑屏障；喹诺酮类中莫西沙星经肝脏排泄，但喹诺酮类本身有中枢毒性。碳青霉烯类属于特殊级抗生素，除美罗培南外，说明书均提示癫痫风险。尿毒症患者常合并低蛋白血症、肝脏药物代谢能力下降，各种原因造成抗生素在体内蓄积，药物通过血脑屏障在中枢神经系统蓄积，因此使用不当容易发生抗生素脑病。

抗生素脑病患者的临床表现多种多样，比如谵妄、睡眠障碍、兴奋、精神异常、幻觉、意识障碍、癫痫样发作，严重时导致死亡。但一般较轻的症状不易引起临床医师的重视，容易忽视，造成漏诊，但后果相对较轻，经对症处理亦可缓解。如出现明显的精神异常、意识障碍、癫痫发作，临床医师会做比较系统的检查及鉴别诊断，请相关专科会诊，患者基本会得到准确及时的诊断和治疗。而一旦没有及时诊断及做出正确的处理，后果非常严重。本研究回顾性分析的16例病例也是症状严重的抗生素脑病患者，均在使用抗生素期间或停药后发生，使用抗生素后出现神经精神症状的时间为4～7 d 8例（50.0%）；8～14 d 7例（43.8%）；17 d 1例（6.3%），平均发病时间（8.56±3.76）d。临床症状主要为口角、肢体不自主抽搐，谵妄，癫痫样发作及意识不清。神经症状发生时，请神经内科及精神科医师会诊，当确诊抗生素脑病后，安排行血液透析滤过或血液透析联合血液灌流，加快尿毒症毒素和抗生素排出。15例患者经以上处理后，症状于3～5 d 后逐渐消失。有研究[3]认为，肾衰竭病人使用头孢哌酮舒巴坦/他唑巴坦的过程中，甚至疗程结束后一段时间内发生抽搐，应考虑为舒巴坦/他唑巴坦不良作用所致可能，给予血液灌流可有效治疗。有多项研究[4～5]认为，血液透析治疗肾功能不全患者抗生素相关性脑病疗效确切。但另有研究表示，需要高通量血液透析才能将更多分子量更大的溶质从血液移到透析液中，对大分子毒素的清除更好，可以有效地清除游离药物、药物结合蛋白等中大分子物质[6]。本研究中发生抗生素脑病的尿毒症患者年龄较大，且均行维持性血液透析治疗。姜美华[7]等对腹膜透析发生抗生素脑病的患者进行统计研究显示，高龄、低残存肾功能，应用β-内酰胺类抗生素及使用时间超过3 d 等是发生抗生素脑病的独立危险因素和预测因素。同时，老年患者出现抽搐等癫痫症状更易误认为是脑血管疾病，排除脑血管疾病的方法是，停用抗生素后也会加重脑病进展为脑血管疾病。故老年尿毒症患者使用抗生素时尤其需注意减量，并密切观察神经系统表现。

综上所述，临床上对于维持性血液透析的尿毒症患者，平时管理需注意纠正贫血、白蛋白血症，指导患者运动锻炼提高抵抗力，保证透析充分性，加强导管护理，减少导管留置时间。糖尿病肾病患者控制好血糖，预防感染。一旦考虑患者出现感染，应严格掌握抗生素使用适应证，在微生物培养及药敏结果出来前，按感染程度及感染部位常见菌、本地区耐药情况经验用药，同时一定要兼顾药代动力学、血肌酐清除率选择药物和调整剂量。在用药过程中注意观察药物不良反应，如考虑出现抗生素脑病时及时停药，予血液透析滤过或血液灌流等相应处理。