支气管镜下冷冻治疗支气管结核患者的临床效果

苏清炎，陈曲敏(通信作者)

厦门大学附属第一医院 (福建厦门 361000)

支气管结核又被称为支气管内膜结核，根据最新的结核病分类标准，属于肺结核的一种特殊类型[1]。支气管结核主要是因结核杆菌感染支气管黏膜、黏膜下层及外层所致。患者在发病后可见发热、咳痰、咳嗽、呼吸困难、胸痛、喘息、声嘶等症状，对患者健康及生命质量的影响极大。既往临床通常采用抗结核治疗、雾化吸入抗结核药物及常规支气管镜下清除肉芽、坏死组织等方法治疗该疾病，但效果并不理想[2]。随着支气管镜介入技术的发展，临床上逐渐将支气管镜下冷冻技术应用于该疾病的治疗中，并取得了较好的疗效。本研究旨在探讨支气管镜下冷冻治疗支气管结核患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年6月我院收治的80例支气管结核患者作为研究对象，随机分为对照组42例和试验组38例。对照组男26例，女16例；年龄20～68岁，平均(48.3±5.0)岁；病程1～6个月，平均(3.5±0.3)个月；支气管结核类型：Ⅰ型(炎症浸润型)9例，Ⅱ型(溃疡坏死型)22例，Ⅲ型(肉芽增殖型)11例；病变主要部位，左主支气管15例，左上叶支气管10例，左下叶支气管5例，右主支气管4例，右上叶支气管5例，右下叶支气管3例。试验组男22例，女16例；年龄22～65岁，平均(47.9±4.2)岁；病程1～7个月，平均(3.7±0.5)个月；支气管结核类型，Ⅰ型(炎症浸润型)6例，Ⅱ型(溃疡坏死型)18例，Ⅲ型(肉芽增殖型)14例；病变主要部位：左主支气管13例，左上叶支气管11例，左下叶支气管2例，右上叶支气管5例，右支气管4例，右下叶支气管3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：初次就诊，接受胸部CT平扫，病原学或病理学监测结果为阳性，符合支气管结核病的诊断标准[3]；患者知晓研究内容，并签署知情同意书；患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血等现象；患者对研究方法耐受；支气管镜检查示支气管存在不同程度的狭窄。排除标准：瘢痕狭窄及管壁软化型；肝、肾功能异常；合并主气道重度狭窄；有长期免疫抑制剂使用史或糖皮质激素使用史；合并恶性肿瘤疾病或血液系统疾病；妊娠或哺乳期；中途退出研究。

1.2 方法

两组入院后均行常规2HRZE/10HRE抗结核方案治疗，即予以患者异烟肼(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H33021636)0.3 mg，1次/d(体重≥55 kg的患者给予0.4 mg)；利福平(杭州民生药业集团有限公司，国药准字H51022701)0.45 mg，1次/d(体重≥55 kg的患者给予0.6 mg)；吡嗪酰胺(广东白云山明兴制药有限公司，国药准字H32024122)0.5 mg，3次/d；乙胺丁醇(长春迪瑞制药有限公司，国药准字H33021602)0.75 mg，1次/d(体重≥55 kg的患者给予1.0 mg)。

对照组接受常规抗结核治疗、雾化吸入抗结核药物治疗及每周2次支气管镜下清除肉芽、坏死组织及镜下注射异烟肼注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020970)0.2 g+普米克令舒(AstraZeneca，进口药品注册标准Jχ20150208)1.0 mg治疗，共治疗4次。

试验组在对照组治疗基础上每周进行2次支气管镜下冷冻治疗，共4次。术前患者进行各项检查，包括血常规检查、凝血四项检查、肺功能检查、血气分析等，同时以胸部CT检查结果为依据明确病灶部位、范围及程度；采用局部麻醉，待麻醉满意后采用0.9%氯化钠注射液10 ml+咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)2 mg静推镇静干预，术中根据镇静效果酌情加量；行常规支气管镜操作，将弯曲式冷冻探头置于病变区域，同时保证探头金属末端和支气管镜远端间的距离控制在5 mm以上，将探头顶端置于病变组织表面或将其插入病变组织内，固定好探头位置，并制冷，根据病变大小明确治疗方案，通常每个点冻融1～3次，1 min/次；对于病灶>1 mm的患者，需适当增加冷冻点，开展冻切治疗，对病变组织进行冷冻后取出；术后2～3周通过支气管镜评估冷冻治疗效果，若存在明显残余，则需再次行冷冻治疗；在治疗期间，若有局部渗血，需予以1﹕10 000肾上腺素盐水局部喷洒治疗。

1.3 观察指标

(1)比较两组临床治疗效果：显效，治疗后，患者支气管镜下病变支气管征象完全消失，肉芽组织清除率≥50%，黏膜无充血，管腔通畅；有效，治疗后，患者病变支气管征象基本消失，肉芽清除率<50%，管腔仍可见轻度狭窄现象；无效，未达到上述标准[4]；治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较两组症状缓解情况：分别于治疗前及治疗后1周评估两组气道直径、气促指数、一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second，FEV1)的变化情况，其中气促指数按照相关标准分为0～Ⅳ级，0级为正常，Ⅰ级为快步行走时气促，Ⅱ级为平常速度步行时气促，Ⅲ级为平常速度行走有气促且被迫停止行走，Ⅳ级为轻微活动时即有气促发生；气道直径以支气管镜下标尺测量结果为依据。(3)比较两组免疫功能变化情况：分别于治疗前及治疗后1个月采集患者空腹静脉血5 ml，以流式细胞仪进行血清免疫指标检测，检测指标包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(4)统计两组治疗期间不良反应发生情况，包括出血、穿孔、周围神经炎、肝功能损害等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组症状改善情况比较

治疗后，试验组气道直径宽于对照组，气促指数低于对照组，FEV1高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组症状改善情况比较

2.3 两组免疫功能指标变化情况比较

治疗后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前均有所改善，且试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组在治疗期间均无出血、穿孔等并发症发生，且未出现周围神经炎、肝功能损害等现象。

表3 两组免疫功能指标变化情况比较

3 讨论

支气管结核为呼吸科常见病，主要是指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。该疾病是导致良性气道狭窄的重要因素，多是因肺内病灶中结核分枝杆菌进入支气管黏膜或淋巴结，并累及气管、支气管壁形成气管瘘，促使含有结核分枝杆菌的干酪坏死物质对气道壁造成直接侵犯所致[5]。大量结核杆菌往往会对支气管正常组织造成破坏，促使纤维瘢痕形成，从而对常规抗结核治疗效果造成影响，降低病灶局部药物浓度，导致治疗效果下降。支气管结核所致支气管狭窄具有不可逆性，因此及时开展有效的治疗非常必要。

随着支气管镜介入技术的飞速发展，临床上逐渐将其应用于支气管结核患者的治疗中，并取得了一定的效果。相关研究结果显示，及早予以患者支气管镜检查及必要的介入治疗，可有效提高临床治疗效果，并可发挥肺脏保护功效，减少不必要的治疗损伤[6]。对于活动性支气管结核期患者而言，及早予以介入治疗可促使支气管腔内分泌物、干酪样坏死物质等被清除，同时配合开展局部抗结核药物治疗还可达到抗感染的效果，对促进病情改善有重要意义；而对于非活动性支气管结核患者而言，及时开展介入治疗则可达到通畅气道、改善患者肺功能、保护患者肺脏的功效。

临床实践发现，经规律联合抗结核、雾化吸入抗结核药物及单纯支气管镜下清除坏肉芽及坏死物治疗后，仍有较严重的瘢痕狭窄及支气管软化，此时需行球囊扩张或支架置入塑形治疗，而这往往会影响患者的生命质量，并增加治疗费用，因此寻找更有效的支气管镜介入治疗方法很有必要。

冷冻治疗属于支气管镜介入治疗方案的一种，在支气管结核治疗中可取得更好的疗效[7-9]。该疗法主要是通过冷冻器械、制冷物质等产生极低温度，促使细胞内水分快速结晶成冰，使细胞分裂停止、细胞膜蛋白变性，进而达到促进细胞损伤溶解的效果。同时，低温形成的结晶还可在挤压、研磨等作用下使细胞崩解、坏死，达到改善患者病情的效果。朱志刚和曹建民[10]在冷冻消融术对荷瘤兔T细胞免疫的近期影响的研究中观察到，冷冻治疗可提高兔CD4+细胞的数量，同时减少CD8+细胞的数量，提示冷冻治疗可以增强早期的细胞免疫效应。曹杨荣[11]发现，支气管镜冷冻术能够很好地降低外周血炎性因子，提高临床疗效。本研究结果显示，试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，试验组气道直径宽于对照组，气促指数低于对照组，FEV1高于对照组，差异>均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前均有所改善，且试验组各指标水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组在治疗期间均未发生明显不良反应。

综上所述，采用支气管镜下冷冻治疗支气管结核患者可进一步提高治疗效果，缓解临床症状，提高机体免疫功能，且不良反应轻微。