阳痿辨证分型古今演变探讨

赵剑锋 赵凡 钱乐

[摘要] 古代对阳痿的病因病机、分型等论述有相当丰富的记载，从较早的“气不至”认识，到晋隋唐宋时代医家对阳痿的发生多责之劳伤、肾虚。明代医家首次以“阳痿”命名，阳痿的认识已臻完善，认为命门火衰、七情劳倦、湿热炽盛，甚至思虑、焦劳、忧郁、惊恐等，皆可致痿。清代医家开拓扩展，认为除上述外还有忍房事、失志、瘀血、心气不足、脾虚等。现代中医对阳痿的认识，仍有所发展创新，思路更加丰富，许多医家也提出各自的学术理论。课题组通过总结整理文献，为方便临床辨证及应用，将阳痿概括为肝气郁结证、湿热下注证、瘀血阻滞证、心脾两虚证、肾阳虚衰证、肾阴亏虚证六个基本证型。然临床诊治并不拘泥于此，概而言之不外虚实两端。辨证论治是中医学的特色优势，随着环境等因素改变，仍需不断思考与探索。

[关键词] 阳痿;辨证;分型;演变

[中图分类号] R256.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0189-04

[Abstract] There were a great amount of records on the etiology， pathogenesis and classification of sexual impotence in ancient times. From the earlier knowledge of "insufficient qi"， until the Dynasties of Jin， Sui， Tang and Song when doctors believed that sexual impotence was caused by excessive works and kidney deficiency. Doctors from the Ming Dynasty， for the first time， named it as "sexual impotence". From that time on， the knowledge to sexual impotence had become thorough， and doctors believed that life-gate fire deficiency， exhaustion of seven emotions， excessive damp-heat， and even worries， anxiety， melancholy， panic and other emotions could induce sexual impotence. In the Qing Dynasty， the medical doctors found more evidences， and deemed that in addition to the above， there were also reasons such as restrained sexual intercourse， loss of ambition， blood stasis， insufficient heart qi， and spleen insufficiency. Modern Chinese medicine has considerable development and innovation in the understanding of sexual impotence， and its ideas are more abundant. Many doctors also put forward their own academic theories. The research team， in order to facilitate clinical syndrome differentiation and application， has summarized relevant literature reports， and summarized the sexual impotence into six fundamental syndrome types： liver qi stagnation syndrome， dampness and heat downward-flow syndrome， blood stasis syndrome， heart and spleen deficiency syndrome， kidney yang deficiency syndrome， and kidney yin deficiency syndrome. However， clinical diagnosis and treatment are not limited to this， and in general the symptoms are not beyond deficiency or excess. Syndrome differentiation is a characteristic advantage of traditional Chinese medicine. With the changes of environment and other factors， constant thinking and exploration is also required.

[Key words] Sexual impotence; Differentiation of symptoms and signs; Classification of syndrome; Evolution

陽痿，是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。相当于西医所谓勃起功能障碍[1-3]。我国古代文献中有大量相关记载，对于阳痿的病因病机、分型等论述相当丰富，现代医家继承前贤、结合自身临床体悟亦提出很多新的观点。本文对古今记载的阳痿之病因病机、分型作一整理， 并浅述其演变历程。

1 古代医家对阳痿病的命名及病因病机认识

1.1 秦汉时期

阳痿在古代有多种不同称谓，《养生方》中称阳痿为“不起”，这是阳痿的最早的通俗命名。《天下至道谈》则称为“不能”。而《养生方》和《天下至道谈》均认为勃起“不大”、“不坚”、“不热”的病机为肤、筋、气三者不至，这是对阳痿病机的最早阐述。阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。以五脏为纲，气血为本，湿热瘀毒为致病之因，认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问·五常政大论》曰：“气大衰而不起不用”。《灵枢·经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用”。痿者痿弱也，因肤、筋、气三者不至也，即气血不充，课题组亦持上述观点，认为气血调达是阴茎勃起正常的基础，若因任何因素导致的气血灌注不足、宗筋失常则会诱发阳痿[4]。

1.2 隋唐时期

晋隋唐时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如西晋葛洪《肘后备急方·治卒患腰胁痛诸方》所云“治诸腰痛，或肾虚冷，腰疼痛阴萎方”，即指出了阳痿病肾虚冷之病机。《诸病源候论·虚劳病诸候下》认为：“肾主精髓，开窍于阴。今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴萎弱”，“若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也”。《外台秘要》亦指出：“病源肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴气故痿弱也”。《玉房秘诀》谓：“男子阳痿不起，起而不强，就事如无情，此阳气少，肾源微也”，认为此病由肾阳虚衰所致。

1.3 宋元时期

宋明诸代医家对本病病因病机的认识日见深入，如《太平圣惠方》认为寒冷可致痿，《济生方》则记载 “五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举”，认为本病乃真阳疲惫所致。因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。

金元时代百家争鸣，李东垣在《东垣试效方》中指出了下焦有湿亦可致阴痿。肾为先天之本，鉴于经云“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。肾藏精，主生长与生殖功能，肾开窍于二阴”，因此医家治疗阳痿亦多从肾着手，往往认为肾阴、肾阳、肾气、肾精等不足为阳痿基本病机。从肾论治阳痿的认识对后世影响极大。

1.4 明代

自周之干首以“阳痿”命名该病，多数医家皆开始遵从。明代对阳痿成因的认识更加深入，此时期提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《证治准绳》言：“两外肾冷，两髀枢阴汗，前阴痿弱，阴囊湿痒臊气，宜柴胡勝湿汤”。《明医杂著·卷三》记载：“男子阴茎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者”。《周慎斋遗书》记载“阳痿多属于寒，琐阳固精，肉苁蓉壮阳，菟丝子添精，杞子升发阳气，或建中汤以温之阳痿，少年贫贱人犯之，多属于郁”。此论虽仍以肾阳不足为主，但已提及气郁。张景岳在其《景岳全书·杂证谟》“阳痿篇”中提出了对后世影响极大的“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷”的经典学术思想，但同时也认为“或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证;亦有湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为痿弱者。凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿。凡惊恐不释者，亦致阳痿”。在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸、石刻安肾丸;血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸;思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气;湿热者须清火以坚肾。可见明代对于阳痿已经比较深入，不仅继承了前贤的肾虚致痿思想，更意识到了郁、情志等因素致痿。且张景岳已将阳痿分为命门火衰、心脾两虚、湿热炽盛以及惊恐伤肾型[5-6]。张景岳亦注重气血，从“火不甚衰，血气薄弱者宜用左归丸”即可见一斑。能否将气血不足单列一证型值得思考以及临床探讨，但也有学者认为此处气血不足为命门火衰证型中的一种。

1.5 清代

清代医家认为除前代医家所述的房劳、命门火衰、七情、郁火、湿热之外，还有强忍房事、失志、瘀血、心气不足、脾虚等因素亦可致痿。《杂证治要秘录》则明确指出：“阴痿即阳痿”。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中称：”有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋;有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起”。清代医家主张对肝郁阳痿者用达郁汤，心火抑郁而不开者用启阳娱心丸。《医林五十年》阳痿卷记载“纵欲无度及手淫，或因思虑过度，或因恐惧不释而伤肾，致使肾寒脾虚，肝木郁陷，不能升发，生气不足，而见阴茎萎软不举，是病阳痿”。《医学摘粹》云“阳痿者，宗筋纵弛也。有因肾寒精冷而痿者，以赞育丹主之。有因惊恐伤肾而痿者，以桂枝龙骨牡蛎汤主之”。《本草求真》在“补火”篇中提到了火衰成瘀之阳痿，并建议“火衰阳痿血瘀，则必用以阳起石”。《阳痿论》中分为肾阴虚、肝阴虚、胃阴虚、心阴虚、阴逆、痰湿、暑热、瘀血，提倡养阴，对瘀血致痿亦有所认识，“盖跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举”。将“跌仆”所致的阳痿责之“瘀”。陈士铎《辨证录》中“阴痿门”将阳痿分为五种证型，认为与心密切相关，分为心气不足、心火闭塞、包络火衰、命门火衰、脾胃阳虚。《类证治裁》云：“故阳之痿，多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少。亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者”。华岫云在《临证指南医案》按语中指出：“有色欲伤及肝肾而致者……亦有因恐惧而得者……有因思虑烦劳而成者……有郁损生阳者……更有湿热为患者……又有阳明虚，则宗筋纵……”，括而言之则为肝肾亏虚、惊恐伤肾、心脾两虚、肝郁气滞、湿热下注、阳明虚证。

综上，清代对阳痿的认识已经比较全面，认为阳痿的发生兼及五脏，六淫（寒、湿、热等）、七情内伤、房劳外伤及瘀血皆可致痿。

2 现代医家对阳痿病的病因病机认识及分型

现代中医对阳痿的认识、分型有所传承创新，思路更加丰富，除了根据患者具体情况辨证论治、辨体论治外，许多医家独重一脏或几脏，并提出相应的理论，辨证分型及治疗等，可谓百家争鸣。如从肾论治、从肝论治、从脾胃论治、从心论治、从肺论治、从胆论治、从三焦论治或从多脏论治等等。课题组认为血瘀是阳痿发病之关键环节，但气之流注畅达与否也对勃起具有重要影响，故气血调达是阴茎勃起有力持久的基本保障，“气血失和，宗筋失养”是基本病机[4]。下述将以当代几位中医男科学奠基者为线展开介绍。

2.1徐福松教授治痿理念

徐福松[7]言，临床治痿不可概以虚证立论，须全面辨证，虚实为纲各统三型：“阳痿不外虚实两端、虚者责之于肾，实者责之于肝”。具体而言，阴虚火旺型，多见于青壮年;命门火衰型，多见于老年人;心脾两虚型，多见于脑力劳动者;肝郁不舒型，多见于情志不悦者;湿热下注型，多见于形体丰实者;血脉淤滞型，多见于器质性阳痿。金保方等[8]总结徐福松教授辨治阳痿经验中认为，虚者有肝肾阴虚、命门火衰、心脾两虚、惊恐伤肾证，实者有肝郁气滞、肝经湿热、痰浊阻窍、血脉瘀滞证。亦有学者通过学习整理徐教授临床经验，分析得出最常见的11种症型，即湿热型、肾阴虚型、肝气郁结型、痰浊阻窍型、肾阳虚型、肺脾两虚型、气滞血瘀型、心肾不交型、心脾两虚型、脾肾两虚以及肺肾两虚型[9]。

2.2 王琦教授治痿理念

王琦[10]倡导“阳痿从肝论治”，提出：“抑郁伤肝，宗筋无能致痿;肾气不足，宗筋失养致痿;湿热下注，宗筋弛纵致痿;阳明受损，宗筋失润致痿;血脉瘀滞，宗筋失充致痿”之学术理论。

2.3 李曰庆教授治痿理念

李曰庆[11]认为阳痿中医发病的基本病机是肝郁、肾虚，痰热、血瘀。痰热是阳痿的启动病机，肝郁是阳痿的病机特点，肾虚是阳痿的病机趋势，血瘀是阳痿的终极病机。肾虚、肝郁、湿热等病机导致阳痿的发展过程中皆可出现血瘀，瘀血阻络是阳痿的中医病理实质。因“气为血之帅”，无论是肾中亏虚、气化不利所致气血运行不畅，血瘀阻于前阴，从而致阳痿，还是肝郁所致的气滞、无力行血、血瘀于阴茎而致阳痿，最终都是血瘀的病变[12]。而李海松等[13-16]提出的“阳痿从络论治”“阳痿从风论治”“阴茎中风”等理论，认为“阴茎中风”与“脑中风”病机相似，均以“血瘀”为主要病机，并贯穿疾病始终。

根据秦国政[17]调查结果显示，从证候性质分析，与阳痿患者关系密切而且常见的证候类型有，肝郁肾虚、肝肾阴虚、湿热下注、肝郁脾虚、肝经湿热、肝郁气滞。结果表明，在总的证候虚实性质一，实证最多，虚证居中，虚实夹杂最少;在常见的证候虚实性质上，实证最多，虚实夹杂居中，虚证最少。不论何种情况，均以实证居多。因此认为阳痿的中医基本病理病机是肝郁、血瘀、肾虚[18]。

2.4 诸家治痿理念及分型

王劲松等[19]云阳痿一病，病因繁多、病机复杂，概言之不外虚实两端。其虚责阴阳气血精液亏损;其实由气滞、血瘀、痰浊、郁火、寒凝、湿热等病邪阻遏，间或虚实兼夹，皆可致宗筋失于濡养或精气血不能畅达。王久源[20]认为，阳痿的病因可概括为情志不遂，所愿不得;或过食肥甘，酿湿生热下注，致宗筋失充、弛纵，阳痿难举。从其治疗方法可见其辨证分为肝郁肾虚、湿热下注、心肾不交、脾肾两虚、命门火衰、惊恐伤肾。华良才[21]将阴痿临床上常见症型分为命门火衰、肾阴亏虚、精淤精室、心脾两虚、肝气郁结、湿热下注等六种证型。谭新华推崇医家张介宾的温补学说，认为房劳伤肾是阳痿发病的主因，阳痿的性质是虚多实少，寒多热少，但也强调其他脏腑、病理因素。临证将阳痿分为七种基本证型即肾阳虚衰、肾精亏损、心脾两虚、肝气郁结、惊恐伤肾、瘀血阻络、湿热下注[22]。

此外，樊千等[23]通过中医阳痿病证候标准量化研究得出结论，按因子分析结果，阳痿可分为六个证型，肾阴虚证、肝气郁结证、肾阳虚证、湿热下注证、心脾两虛证、瘀血阻滞证。毕焕洲[24]等通过循证医学研究表明临床中常见的基本证型有肝气郁结证、湿热下注证、瘀血阻络证、心脾两虚证、心肾惊恐证、肾阳不足证、阴虚精亏证、脾胃虚弱证。虽然每位医家有自己的相关认识，分型也不同，但仍可见许多相似之处，甚至有相同的症型等等。

3  小结

课题组为“阳痿病中医诊疗指南”制定单位，综合上述文献等研究，认同阳痿责之于肝肾、心脾者为主，且实证居多。阳痿的分型也是众多而复杂，为方便临床辨证及分型，在查阅文献基础上，根据循证医学证据，整理精简后分为以下6个基本证型即肝气郁结证、湿热下注证、瘀血阻滞证、心脾两虚证、肾阳虚衰证、肾阴亏虚证，这也与樊千教授的阳痿病证候标准量化研究结果相一致。除上证外，临床还可常见惊恐伤肾证、痰湿阻滞证等多种证型。此外有学者[25]提出，现代青年男性有些因性生活频繁、心理压力增加、饮食谱改变等因素使机体内分泌失调、微循环紊乱、激素水平下降等，最终导致阳痿，提出分为肾阴亏虚，命门火衰，肝气郁结、肝经湿热下注、心气不足、心火闭塞、脾胃不振。秦国政[26]通过整理文献得出阳痿共有24个证型。此外，各个证型之间常常相互兼夹，常常出现复合型证候，如肝郁血瘀、肾虚血瘀、痰瘀互结、肝肾亏损等。

目前有诸多学者重视气血与勃起间的密切关系。李海松等认为血瘀是阳痿的核心病机，瘀血作为病理产物又会进一步影响气血运行，使病情加重，因此治疗阳痿时化瘀通络贯穿始终[11，14]。崔学教认为，随着人们生活质量提高，饮食营养丰富，大量营养物质进入血循环，血液黏稠度增高;加上现代人们缺少运动，气机不畅，气不能行血，血流缓慢，微循环障碍，则瘀血积滞，因为气滞血瘀是主要病机之一[27]。周少虎亦提出，血瘀不仅是阳痿的重要病机，且围绕着阳痿疾病的整个病理变化过程，是阳痿的最终病理趋势，阴茎之兴举，有赖于血液充养宗筋。各种因素均可使瘀血阻滞脉络，血液运行不畅，致宗筋失养，萎软不举，终致阳痿[28]。正如前述，课题组亦强调“气血不调”致痿理论，认为“气血调和”是正常勃起功能的基本保障，而“气血失和”则是阳痿的关键病机。有学者从肺论治阳痿[29]，肺朝百脉、主治节，是对肺在血液生成、循行作用的高度总结概括。阴茎勃起以血管充盈为基础，而血管充盈赖气的助心行血和推动作用。肺主宣发肃降，推动气血运行，因此本质上也是调节气血流注。

[参考文献]

[1] Shamloul R， Ghanem H. Erectile dysfunction[J].Lancet， 2013，381（9861）：153-165.

[2] 周仲瑛.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：376-383.

[3] 郭应禄，胡礼泉.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：574.

[4] 赵凡，赵剑锋，张春和，等.基于“气血理论”刍议阳痿病机及治法[J].中国性科学，2017，26（8）：90-92.

[5] 张宇静.张景岳辨治阳痿经验探析[J]. 浙江中医杂志，2009，44（8）：549-550.

[6] 曹向阳.张介宾认阳萎证治粹要[J].新疆中医药，2013， 31（3）：84-85.

[7] 徐福松.阳痿治疗须全面辨证[C].2012年第九届中医性学研讨会论文集，北京：2012.

[8] 金保方，李相如，周翔.徐福松教授辨治阳痿经验[J].南京中医药大学学报， 2008，24（5）：292-295.

[9] 赵伟，孙志兴，章茂森，等.徐福松阳痿分型证候标准量化研究[J].中华男科学杂志，2018，24（10）：911-915.

[10] 王琦.宗筋论[J].中华中医药杂志，2006，21（10）：579-581.

[11] 李海松，李曰庆.勃起功能障碍中医病因病机探析[J].中国性科学，2005，14（4）：13-17.

[12] 代恒恒，王继升，祝雨田，等. 李曰庆教授治疗阳痿临床思路及经验[J]. 中国性科学，2017，26（12）：82-85.

[13] 李海松，馬健雄，王彬，等.阴茎中风探讨[J].中医杂志，2015，56（23）：2064-2066.

[14] 李海松，韩亮.阳痿从络论治[J].世界中医药，2013，8（2）：142-145.

[15] 莫旭威，王彬，赵冰.李海松教授从络论治阳痿经验[J].世界中医杂志，2018，13（5）：1202-1204.

[16] 王继升，宫僖浩，李本志，等.李海松教授治疗阳痿临床经验[J].世界中西医结合杂志，2017，12（9）：1199-1201.

[17] 秦国政.勃起功能障碍（阳痿）中医发病学规律研究[J].云南中医学院学报，2003，26（4）：5-9.

[18] 秦国政，李曰庆，裴晓华，等.《基于肝郁血瘀肾虚论治阳痿》专家共识[J].辽宁中医杂志，2016，43（8）：1622-1625.

[19] 王劲松，曾庆琪，徐福松.阳痿辨治9法[J].中医杂志，2004，45（7）：548-549.

[20] 张太君，杜位良.王久源教授治阳痿6法[J].国医论坛，2001，16（4）：16-17.

[21] 华良才，黄显勋.阴痿辨治心得[J].中医杂志，1995，36（7）：394-397.

[22] 陈虹历，刘朝圣，何清湖.谭新华教授治疗勃起功能障碍经验[J].湖南中医药大学学报，2016，36（8）：41-44.

[23] 樊千，薛建国.阳痿中医分型证候标准量化研究[J].江苏中医药，2010，42（10）：28-29.

[24] 毕焕洲，赵永厚.阳疹中医诊治的循证医学研究[J].中国性科学，2013，22（2）：47-51.

[25] 弓明燕，王森.从古今医学文献探析青年男性阳痿的病因病机[J].中国性科学，2018，27（5）：29-32.

[26] 秦国政.古代中医辨治阳痿的文献研究[J].南京中医药大学学报，1999，15（5）：311-314.

[27] 蒙浩，陈铭，崔学教.崔学教温肾化瘀通经治疗阳痿经验[J].广州中医药大学学报，2018，35（6）：1104-1106.

[28] 谢卓庭，周少虎，翁治委，等.周少虎教授从瘀论治阳痿经验[J].中国性科学，2017，26（9）：100-102.

[29] 粟龙，宾彬.基于从肺论治阳痿的理论思维与创新[J].中国男科学杂志，2017，31（5）：65-68.

（收稿日期：2020-03-09）