补充叶酸:防治高同型半胱氨酸血症

文/中日医院干部保健科主任医师 郑知刚 图片提供/站酷海洛

叶酸是我们可以从食物中摄取的一种B 族维生素。叶酸又是一个老药，多年来，血液科医生用它治疗“巨幼红细胞性贫血”，妇产科医生建议孕妇适量服用叶酸以保证胎儿神经系统的正常发育。

随着大家防治心脑血管病的意识不断增强，一个叫起来有些拗口的病——“高同型半胱氨酸血症”，受到了关注，叶酸是治疗该病的首选药物。于是，这味老药也有些“升温”了。下面就来说说关于这个老药的新话题吧。

什么是“高同型半胱氨酸血症”

在我们食入的蛋白质中，有一种叫“蛋氨酸”的氨基酸(也叫“甲硫氨酸”)。蛋氨酸在体内代谢过程中去掉一个甲基，就变成了同型半胱氨酸。脱下的这个甲基是机体合成肌酸、胆碱、肾上腺素、肉碱等重要物质的原料之一。但同时生成的同型半胱氨酸若在血液内存留过多，即成为“高同型半胱氨酸血症”，对人体是有害的。因为同型半胱氨酸是种“毒性氨基酸”，可损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增生、活化血小板、增多纤维蛋白原、促进血栓形成、诱发氧化应激、促发炎症，具有基因毒性和细胞毒性等诸多不良作用。总之，同型半胱氨酸可促进动脉粥样硬化的进展，增加缺血性心脑血管病的发病风险。

高同型半胱氨酸血症是卒中和冠心病的危险因素

卒中和冠心病是最常见的缺血性心脑血管病，居当今人类十大死亡原因的前列。我国的研究资料表明，高血压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症是卒中的三个主要危险因素。高同型半胱氨酸血症可使卒中的发病风险增加52%。合并有高同型半胱氨酸血症的高血压患者，即所谓的“H 型高血压”患者，患卒中的风险更大。高血压患者同型半胱氨酸每升高5μmol/L(微摩尔/升)，发生卒中的风险增加59%。同型半胱氨酸＞30μmol/L 的高血压患者，发生中风的风险是＜15μmol/L 者的4.96 倍。同型半胱氨酸水平升高也是冠心病的一个危险因素，其水平每升高5μmol/L，患冠心病的风险男性增加60%、女性增加80%。另外，同型半胱氨酸升高与中青年人发生卒中的关系更密切些；同型半胱氨酸升高者发生卒中后预后更差，且易再次发生卒中。

近年还有证据表明，高同型半胱氨酸还是老年性痴呆症的危险因素，其机理可能为其损害脑血管、诱导神经细胞凋亡及直接的细胞毒性作用等。帕金森病患者常有同型半胱氨酸升高，提示二者间存在有相互作用。除此之外，多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、抑郁症等疾病，与高同型半胱氨酸也有关联。这可能和同型半胱氨酸对5-羟色胺、肌酸、磷酸肌酸、去甲肾上腺素等物质代谢的不良影响及其他毒性作用有关。

总之，对高同型半胱氨酸血症不可小觑。

叶酸不足是高同型半胱氨酸血症的主要病因

叶酸在机体处理同型半胱氨酸，使之保持在适当水平的代谢过程中具有至关重要的作用。叶酸进入人体后经代谢转变为5-甲基四氢叶酸，该物质给同型半胱氨酸提供一个甲基，就会使之重新转变为蛋氨酸。在此输送甲基的过程中需要维生素B12的参与。此外，同型半胱氨酸还可在维生素B6的参与下经过代谢转变为半胱氨酸。半胱氨酸和谷氨酸、甘氨酸等结合后，生成具有抗氧化作用的有益物质——谷胱甘肽。此外，叶酸还参与嘌呤、胸腺嘧啶等物质的合成代谢。因而叶酸在核酸、氨基酸、蛋白质的代谢，以及细胞分裂、成熟等过程中，同样具有重要作用。显然，叶酸摄入不足或叶酸在体内吸收、转化、利用障碍，以及维生素B6和维生素B12缺乏，均可导致同型半胱氨酸的代谢通路不畅，使其水平升高。

哪些原因会导致叶酸不足或利用障碍

在我国居民中，叶酸不足或缺乏的患病率较高，达到20%～60%。导致叶酸不足的原因包括：①叶酸摄入不足。叶酸广泛存在于新鲜蔬菜、水果和谷物及动物的肝肾中，故饮食中若缺乏绿色、新鲜的蔬菜水果，或厌食、节食、挑食，或经常腹泻，或患有消化吸收不良症等，均可导致叶酸摄入或吸收不足。②饮食烹调过分。叶酸不耐热，因此在烹调较久或多次加热的蔬菜中，或加工熟制的水果中，叶酸实已被破坏。③饮酒多。酒精可阻碍叶酸在肠内的吸收和在体内的代谢。④服用某些药物。如服用某些抗癫痫药、磺胺和磺胺增效剂、利尿剂氨苯蝶啶、抗肿瘤药甲氨蝶呤、抗结核药异烟肼以及同服维生素C 等，可影响叶酸的吸收或利用。⑤机体对叶酸的需求增多。如孕产妇、幼儿等。⑥血液透析者叶酸丢失增多。西方人较少食用蔬菜，推行在谷物中强化补充叶酸，可能与患叶酸不足者较少有关。

我国居民高同型半胱氨酸血症的患病率也较高，达到27.5%。其原因，首先是以上所述的叶酸不足；除此之外，可能还有遗传方面的因素。譬如说，在国人中，亚甲基四氢叶酸还原酶C667T 基因型纯合子突变的比例高于西方人群。此种突变可导致叶酸代谢异常和利用障碍、机体处理同型半胱氨酸的能力下降，从而使血中的同型半胱氨酸水平升高。

补充叶酸真有益处吗

许多大规模研究证实，叶酸或叶酸与维生素B12、维生素B6联合治疗可显著减少卒中的发病风险，效益显著。我国有学者进行的一项研究发现，将2 万多名高血压患者随机分为两组，其中一组不但进行降压治疗，同时还每天服用叶酸0.8毫克；另一组仅进行降压治疗而不服用叶酸。如此治疗5年后的结果是：服用叶酸组的患者发生卒中的风险较不服用叶酸组降低21%。国外的一个荟萃分析纳入了8 项研究，包括16 841例患者。结果表明，补充叶酸可降低18%卒中发病风险。还有一项荟萃分析纳入14 项研究，包括5 万多名患者，结果表明，补充B 族维生素(含有叶酸、维生素B6、维生素B12)可降低血同型半胱氨酸水平，显著减少卒中的发病风险。正因如此，国内外的脑血管病防治指南均推荐：有同型半胱氨酸升高的普通人群和高血压患者应补充叶酸、维生素B12和维生素B6，以减少发生卒中的风险。

如何诊断、治疗高同型半胱氨酸血症

很简单，取静脉血进行化验，检查血中的同型半胱氨酸浓度，测定值≥10μmol/L 为升高，11～30μmol/L 为轻度升高，31～100μmol/L 为中度升高，＞100μmol/L 为重度升高。血叶酸浓度＜7μmol/L，提示叶酸不足。

高同型半胱氨酸血症的治疗原则是：①增加新鲜蔬菜水果、糙米、全麦食品的摄入量；②掌握蔬菜的烹调火候，不反复加热蔬菜；③减少肉类、海鲜等食物的摄入量；④控制其他可影响叶酸吸收、利用的因素等；⑤在医师指导下补充叶酸以及维生素B6、维生素B12(遵医嘱适量补充叶酸的不良反应较少)；⑥治疗后复查观察疗效等。需要提醒的是，长时间、较大剂量服用叶酸可能有厌食、恶心、腹胀、微量元素锌缺乏等副作用。