多科联合会诊助力肺结节的诊治

文/中日医院放射肿瘤科主任医师 朱广迎 图片提供/站酷海洛

我国人民生活水平近年来有显著的提高，定期进行健康体检的人越来越多，而体检发现的肺结节也随之越来越多。一旦发现肺结节，难免恐慌。应该如何正确对待肺结节？我的建议就是参加多科联合会诊。

您可能认为，发现肺结节立刻做手术切掉不就行了吗？为什么还要进行多科联合会诊？下面就和大家说说原因。

肺结节的性质差别巨大

肺结节本身的性质差别巨大，甚至可以说有天壤之别。有的肺结节其实就是正常的淋巴结，而有的肺结节却是肺癌。

我们分析一下肺结节的成因。

●正常淋巴结在CT上的表现主要特点是位于胸膜下，类似三角形。人的肺有5 个叶，叶与叶之间由胸膜隔开，胸膜下有淋巴结。这些淋巴结遇到炎症会有一定程度的肿大，就更容易在CT上表现出来。

●细菌、真菌感染感染是由各种病菌造成的，人体的免疫系统发现外侵的病菌后就会来与其作战，形成纤维包裹，把病菌包围在局部，以免对人体造成进一步的危害。这种结节的特点是中心密度高，周边密度低。由于病灶与CT 用的射线角度不一样，有的炎性病灶的某一边特别清晰。

●错构瘤错构瘤是人体结构紊乱造成的，在CT上表现为爆米花样钙化。

●癌前病变如细胞增生，在CT上表现多为均匀磨玻璃影。

●原位癌这种癌刚刚发生，容易治疗，在CT上的典型表现为均匀磨玻璃影，也可以表现为不均匀磨玻璃影等。

●早期浸润癌在CT上的典型表现为不均匀磨玻璃影、有小血管生长等。

●浸润癌也就是大众所说的肺癌，在CT上的典型表现为附近胸膜受侵、表面有肚脐样凹陷等。

如此复杂的表现需要医生仔细研究、总结经验。

肺结节治疗前需要综合评估

发现肺结节后多数情况下需要手术切除。虽然现代手术已经进入微创时代，手术的创伤比以前已大幅度减少，但是手术毕竟是手术，身体会承受损伤不说，麻醉风险也不能忽视。如果患者本身有心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病，更会增加手术风险。冒着风险进行手术后，如果切下来的结节经过病理检查，发现并不是恶性肿瘤，一定会觉得非常后悔。

因此，肺结节治疗前的多科联合会诊、综合评估就显得非常重要了。多科会诊，可以帮助判断肺结节的性质。例如曾经有一位患者，体检时发现了肺结节，开始只在一个科室就诊，因得不到快速准确的诊断，患者紧张得夜不成寐。后来经过多科联合会诊，判断肺结节为良性的错构瘤，只需要每年体检观察即可。患者如释重负，恢复了正常生活。

精准放疗风险更小

如果确定肺结节是癌症，除了手术之外，还可以进行“精准放疗”。只要符合适应证，精准放疗的疗效已与手术类似，而且风险要比手术小。

我的一位女性患者，发现肺结节后经病理检查确诊为肺腺癌。虽然她的身体状况很好，但因自己的姐姐几年前患肺癌，和她情况类似，手术治疗效果不理想，所以她坚决选择放疗。我为她进行了立体定向精准放疗，50 戈瑞(射线国际计量单位)，每天照射一次，每次进行十几分钟，共4 天。治疗后患者到目前为止已经完全正常地生活了7年多。后来她的哥哥也被诊断为肺癌，患者却不愿意接受穿刺活检，经过多科联合会诊，进一步确立诊断，也采取了立体定向精准放疗，至今也已正常生活6年了。

现代放疗技术的发展主要得益于计算机和精密机械的发展。如今，医疗技术已经完全可以有针对性地把放射线精确调整到需要照射的地方，有效保护周围的正常组织。国外科学研究证实，早期肺癌立体定向精准放疗的三年生存率高达95%，而同期的手术治疗为78%。目前，我科在国家科技部慢病攻关基金的支持下，正在研究早期肺癌立体定向精准放疗联合免疫治疗的新方法，希望能够百尺竿头更进一步，更好地为广大早期肺癌患者，特别是老年、合并心脑血管疾病、惧怕手术的患者，提供无创根治的医疗服务。

肺结节诊疗需要多科联合

医学的特点是“五高”，即：高度责任(生命、健康不能再生)、高科技(最尖端的技术都会用于健康和国防事业)、高变化(现代医学进步很快，美国癌症治疗指南几个月就更新一次)、高度依赖人工(手术、放疗、化疗，都需要有经验的医生确定治疗方案，目前人工智能只能做辅助性工作)和高度情感关怀(人在生病的时候是最需要关怀的)。每一位患者都应得到最好的诊断、治疗。

由于肺结节诊疗涉及多个学科，而且每一个学科都在进展，那么多科联合诊治就成了必然。例如，放射肿瘤科的四位定位技术、胸外科的虚拟定位技术、呼吸科的冷冻活检技术都是近几年发展起来的新技术，在肺结节的诊治过程中需要这些学科医生之间的沟通交流。几年前曾有一位患者，肺内出现一个直径2 厘米的圆形结节，本来已经准备进行手术了，在我科就诊时，我发现影像上看结节边缘光滑，接近圆形，问诊发现患者曾做过放射治疗，于是我们判断这个结节为放疗后的改变，建议外科暂停手术，并做了PET-CT 检查，证实了判断的正确性，避免了无谓的手术。由此可见，肺结节的多科联合会诊非常重要。英国已经立法，每一位肿瘤患者开始治疗前都必须经过多学科讨论；国内有些医院也规定，不经过多学科讨论的肿瘤病例不能下医嘱。

总之，肺结节患者需要多个专科医生的解释、安慰、分析、判断、诊断和治疗，肺结节肺癌多科联合会诊将努力为患者提供更好的专业化服务。

中日友好医院肺结节多学科会诊

中日友好医院已建立了肺结节肺癌多科联合会诊门诊，会诊专家来自放射肿瘤科、胸外科、呼吸科、中西医结合肿瘤科、影像科等，根据患者需要还会邀请心脏科、肾脏科、中医科等各科共同会诊，依靠中日友好医院强大的综合实力，解决医学疑难问题，如肺癌靶向治疗期间药物性肺炎与肺癌复发的鉴别、合并气道梗阻肺癌患者的诊治、合并肾衰肺癌患者的诊治、合并血栓肺癌患者的诊治等。