痔疮的近代概念及微创治疗进展

陈慧群 白 成 张旭艳

（解放军第967医院，辽宁大连 116000）

痔疮属于肛门直肠系统常见病，发病患者约占肛门直肠系统疾病患者的85%～90%[1]。该疾病可分为混合痔、内痔、外痔等三种，多见症状为疼痛、阵发性痒感、便血等。患者发病早期未能得到治疗，病情可进一步加重，引发感染并累及周边组织，故临床多主张给予手术治疗。微创手术的提出，使痔疮控制效果得到优化，能够在避免过多扰动患者机体的情况下完成疾病治疗。

1 痔疮近代概念的发展

从发病机制的角度上看，尽管不同学者学说存在差异，但得到普遍认同的观点相对一致，即血管病变和解剖学变化。

1.1 静脉曲张学说

1761 年始，痔就被认为是肛管黏膜下的曲张静脉团，是由于肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉没有静脉瓣，静脉回流障碍所致。但目前来看，血管病变所致静脉曲张临床表现与痔疮明显不同，滞留于静脉中的血液，往往为暗红色，而痔疮破裂所致出血，血液往往为鲜红色，与动脉血颜色更为接近。同时，部分患者的痔疮病情轻微，亦可通过手法复位，这与静脉曲张的治疗方式也存在不同。支持者认为，直肠等区域的静脉扩张属生理现象，难以根本杜绝，仍是内痔的主要诱因之一[2]。

1.2 肛垫下移学说

“肛垫下移学说”中认为，肛垫属于机体消化道末端的正常解剖学结构，在非病变状态下，其功能得到正常履行，可对肛周括约肌等组织产生辅助作用，实现肛周功能的维持。当患者久坐不动，或出现盆腔内病变时，肛周组织的受力情况出现变化，肛垫位置下移，血流方向同步受到影响，导致局部血循环出现障碍，动脉血液进入静脉，静脉血液无法充分回流，滞留肛周附近，加剧了肛垫下垂病情，静脉出现扩张后，可诱发痔疮[3]。

2 痔疮的治疗

针对痔疮治疗的研究从原则上看，大部分临床无症状的痔疮不需治疗，临床见出血样病变、累及患者生活后，可视病情严重程度选取合适的治疗方法。由于痔疮的致病机制仍存争议，学者普遍强调进行症状控制，并据此提出了多种治疗方法，包括辅助方式治疗、药物治疗、手术治疗 等。

2.1 辅助方式治疗

辅助方式治疗，主要强调饮食、生活习惯的优化，避免久坐不动，饮食清淡，少食或禁食辛辣等刺激性实物。日常保持肛周卫生，不混用卫生用品和贴身衣物。机体条件较差的患者，额外主张多运动，增强免疫力。

2.2 药物治疗

药物治疗主要适用于病情相对轻微的患者，包括各类软膏、口服药物和栓剂等，不同药物的治疗方法存在差异，主要用于痔疮急性期症状的缓解，起效时间较短。但药物无法实现痔疮的根本治疗，患者疾病复发率较高。

2.3 手术治疗

手术治疗是治疗痔疮的主要方法，也是目前效率较高的方式之一，包括环切术、传统切除术等[4]。其中吻合器痔环切除术因并发症少、康复时间短，得到各地普遍重视。该治疗方法以肛垫下移为理论基础，强调借助设备，直接切除病变组织，包括黏膜和黏膜下层组织等，保留健康组织，对移位部位进行牵拉复位和吻合，改善结构学结构和功能，堵塞部分的血运态势临时得到控制，避免病患区域静脉血管扩大或予以减轻。该手术时间较短，对患者的影响小，预后质量较高[5]。

2.4 微创发展

微创技术是现代医学发展下的一种新式外科治疗技术，该技术重视提升治疗的针对性，不改变治疗原理，但更新治疗技术，以肛垫下移为理论基础，借助设备开放小切口，直接阻断痔疮周围的血氧供应，保留健康组织、肛垫，以此实现临床症状的控制。目前该技术的应用范围较为狭窄，大部分患者更青睐于吻合器痔环切除术，以避免疾病复发，微创技术的发展和运用仍有广阔空间。

①套扎治疗 ： 套扎治疗可阻断病患区域动脉血管的血运，这种阻断是可逆性的，因此安全性较高，完成治疗后也不会严重影响患者生活。近年来发展的自动痔疮套扎器安全有效，但术后仍会发现疼痛、感染、水肿等并发症[6]，影响患者的生活质量，因此要求术者动作轻柔、规范操作，减少并发症。②多普勒超声引导下痔动脉结扎术（DGHAL）：利用肛门镜式的多普勒超声探头确认每个痔核支配动脉的位置，高选择性的进行痔动脉结扎，结扎后痔核血流减少甚至阻断以达到缓解症状的目的[7]。远期疗效有待于进一步观察。③物理治疗：物理治疗以冷冻、激光、电疗法、介入栓塞治疗等方式为主，不同方式的作用原理存在差异，如冰冻法可使创面组织失活，并可逆性阻断血运，适用于病情偏重、不可耐受手术的患者。介入栓塞治疗可控制痔疮脱垂等问题，但对栓塞所致的缺血问题尚无有效应对方法。需注意的是，物理治疗的普遍问题在于并发症偏多，包括感染、水肿等等，通常仅作为辅助性技术[8]。④硬化剂注射治疗：硬化剂治疗是治疗内痔的有效手段之一，已在临床广泛应用。

传统的硬化剂有鱼肝油酸钠、消痔灵等，近年来广泛应用的硬化剂主要有聚桂醇。聚桂醇是目前国产唯一的专业硬化剂，比其他传统硬化剂更加安全有效，过敏等不良反应少。聚桂醇能促进形成血栓，减少内痔静脉团血流，且能引起无菌性炎症，引发内痔静脉团及周围组织纤维化，进而缩小内痔静脉团，达到止血目的；由于肛垫组织纤维化，出现肛垫上提，减轻痔核脱垂症状。此外聚桂醇还有麻醉作用，可减轻患者围手术期疼痛[9]。

由于传统硬化剂注射治疗是在肛镜下进行，但肛镜下视野受限，术者操作空间小，存在较大的因注射位置错误导致严重并发症的风险[10]。透明帽辅助内镜下硬化剂治疗术（CAES）用前端带透明帽的结肠镜替代肛镜。在肠镜下，辅助顶端安置常规透明帽，较好的优化了观察、操作视野，在此条件下进行硬化剂注射，可以较好的保证注射部位准确和硬化剂用量的适当，有效减少了传统肛镜下硬化剂注射存在的风险。临床研究证实CAES技术改善内痔患者临床症状效果明显且并发症少，是一种方便、安全、高效的内镜下治疗痔疮的新方法[11]。观察发现，CAES能有效缓解排便疼痛，彻底止血，患者评价治疗效果满意度接近100%，技术安全，并发症少且轻[12]。进行CAES前常规进行结肠镜检查，对于鉴别结直肠其他疾病具有重大意义，可有效防止漏诊。有研究观察[13]92例患者中，2例术后1年内复发，其中包括1例Ⅱ度内痔，1例Ⅲ度内痔，追问病史，两名患者职业分别为程序员及司机，工作需久坐，故CAES术后仍需强调改变生活习惯预防内痔复发。

综上所述，随着痔疮近代概念的提出，痔疮的微创治疗发展迅速，临床上也有将多种术式相联合的痔疮创新治疗，具有安全、有效、减少并发症、改善生活质量等优势，切实让患者受益。临床值得推广，远期疗效仍需进一步多中心的随机研究阐明。