自控硬膜外镇痛应用于无痛分娩中的研究进展

梁永恒

（广西壮族自治区岑溪市人民医院，广西岑溪 543200）

对于产妇而言，尤其是初产妇，分娩疼痛属于较为强烈的应激源，其不仅会消耗产妇的体力，延长产程，还会在一定程度上影响胎儿营养物质、氧气的供应，不利于母婴健康。因此，分娩镇痛应运而生。近年，随着围产医学的不断发展，产科医护人员为了减轻分娩疼痛，降低非医学指征剖宫产率开展了许多分娩镇痛的相关研究[1-2]。自控硬膜外镇痛就是其中的临床研究课题之一。

1 自控硬膜外镇痛的作用机制

在分娩过程中，第一产程的痛感多分布在小腿、大腿、腰背部等，主要来源于子宫规律性收缩以及子宫下段、宫颈扩张等，且其疼痛强度与宫腔内压、子宫收缩强度等密切相关[3]；第二产程的疼痛感主要由于会阴部、外阴道、下段软产道扩张牵拉所致的；第三产程的痛感产生主要是由于产妇在娩出胎盘时子宫收缩、宫颈扩张[4]。因此，持续进行硬膜外阻滞麻醉实施过程中，第一产程主要是阻滞T10至L1的神经及其神经丛[5]；第二产程是阻滞S2-4神经节段向上传导，此时在不影响运动冲动的前提下，只阻止感觉冲动传导可达到全面镇痛作用，而且产妇宫缩运动不受影响[6]。此外，自控硬膜外镇痛采用微量泵技术进行硬膜外维持镇痛，产妇根据自身疼痛需求自行控制镇痛给药频率，且镇痛药物的血药浓度相对较为稳定，对产妇机体的血流动力学影响不大，有助于缩短产程[7]。

2 自控硬膜外镇痛在无痛分娩中的临床应用

2.1 自控硬膜外镇痛分娩的适宜时间与停药时间

李云祥等[8]对宫颈口开大至2～3 cm的60例初产妇予以连续硬膜外自控镇痛泵镇痛，结果显示镇痛总有效率达到100%，第一、第二产程显著缩少，新生儿1 min Apgar、5 min Apgar评分均无显著的差异，表明了自控硬膜外镇痛效果显著，对胎儿无明显的影响。刘志强等[9]对宫口扩大到3cm的产妇实施连续硬膜外阻滞自控镇痛，镇痛有效率96.77%，且起效时间明显缩短。苏仙等[10]研究认为产妇宫口≤4 cm，即在临产活跃期时实施自控硬膜外镇痛，镇痛有效率95%，且经阴道分娩率显著升高，第一产程缩短，而新生儿窒息评分对比无明显的差异。由此可见，自控硬膜外镇痛最佳实施时机可选择临产活跃期（宫口开大2～4 cm），因此，此阶段实施自控硬膜外镇痛能够有效减少宫缩频率，减轻宫缩强度，而若过早予以麻醉镇痛有可能抑制宫缩，影响分娩进展；而若应用过晚也会使椎管内麻醉对子宫传导失去效率，无痛分娩意义也丧失[11]。至于自控硬膜外镇痛的停药适宜时间，大部分均是在宫口开全时停止注药，有效缩短了第二产程，促进自然分娩顺利进行[12]。

2.2 自控硬膜外镇痛应用局麻药选择

当前在临床上，自控硬膜外镇痛最常用的局部麻醉药物为罗哌卡因和舒芬太尼。罗哌卡因属于长效的酰胺类局麻药，药效作用时间较长，且对心脏毒性、中枢神经系统的毒性作用较低，并对感觉神经与运动神经有良好的阻滞效果。此药常用的镇痛浓度为0.1%～0.12%，蛋白结合率偏低，不影响子宫胎盘血流灌注，也不会对产妇子宫收缩、腹肌运动产生不良影响，安全性较好[13]。舒芬太尼为异性μ受体激动药，具有起效快、镇痛强度大、作用时间长等特点，其常用浓度2～3μg/mL，与罗哌卡因联合应用可产生协同增强作用，减少局麻药的用量，并可获得更好的镇痛效果[14]。朱全忙[15]研究报道，0.125%罗哌卡因联合2μg/mL舒芬太尼用于自控硬膜外镇痛中，配伍合理，在镇痛后10 min以及第二产程疼痛评分显著降低，自然分娩率明显升高，且新生儿1 min Apgar评分无明显的差异，也无呼吸抑制、寒颤、过敏等不良反应发生，表明了罗哌卡因联合舒芬太尼镇痛效果好，且对胎儿无不利的影响。

3 自控硬膜外镇痛用于无痛分娩中对母婴的影响

3.1 自控硬膜外镇痛对母体的影响

①镇痛作用。从当前临床研究中可知，自控硬膜外镇痛分娩的总有效率最高可达到100%，最低也有91.64%，显著缓解了产妇的分娩疼痛感，有助于稳定产妇的心理状况，增强产妇分娩信心。②缩短产程。目前已研究明确证实自控硬膜外镇痛能够有效缩短第一产程，但对于第二产程是否影响，尚无确切的说法，有的报道能够缩短第二产程，有的则报道无影响，这有可能是由于自控硬膜外镇痛中局麻药选择种类、药物浓度、阻滞平面、范围等不同有关[16]。③分娩方式。当前，自控硬膜外镇痛能够提高自然分娩率，降低剖宫产率的结论已十分确切，但其是否增加阴道助产率仍不明确。罗春水[17]的研究显示，自控硬膜外镇痛对阴道助产率无影响。但曾雯琼等[18]的研究则报道，自控硬膜外镇痛可显著提高阴道助产率。④产后尿潴留。周江乐[19]的研究发现，自控硬膜外镇痛产妇产后会出现尿潴留，且产后排尿时间会相对延长一点。这主要是因为自控硬膜外镇痛的实施阻滞了产妇的宫颈运动神经（S2-4）和盆底阴道运动神经，使其输尿管平滑肌张力明显升高，膀胱括约肌持续呈收缩状态，引发尿潴留。因此，对于实施自控硬膜外镇痛的产妇，因注意防治尿潴留。

3.2 自控硬膜外镇痛对婴儿的影响

从当前的研究中来看，均无自控硬膜外镇痛导致胎儿不良影响的相关报道，这是由于此无痛分娩方案所用局麻药——罗哌卡因和舒芬太尼对子宫胎盘血流灌注无显著影响，胎儿耐受性较好，故其安全性较高[20]。

总而言之，硬膜外镇痛为当前临床中应用最为广泛的无痛分娩手段，在产妇宫口扩大到2～4 cm时开始实施麻醉镇痛，起效较快也安全，同时选择局麻药罗哌卡因联合小剂量阿片类药舒芬太尼能够有效降低局麻药的剂量，减轻运动神经受到阻滞，避免了其对产程造成的不良影响，而且在硬膜外镇痛实施过程中采用自控镇痛泵给药，可最大限度避免因个体差异造成药物使用过量或不足现象，显著提升镇痛成功率。但自控硬膜外镇痛难免存有一定的风险，故需重视和积极处理自控硬膜外镇痛引起的相关并发症，以改善无痛分娩的质量。