史哲新运用时相辨证治疗免疫性血小板减少症经验

李紫璇，史哲新★

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

免疫性血小板减少症旧称特发性血小板减少性紫癜（ITP），是一种原因不明的获得性自身免疫性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加，以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征[1]。因ITP以广泛皮肤、黏膜或内脏出血为主要临床表现，因而现代中医学者将其归为“血证”、“发斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴。近年来中医学者对ITP研究颇多，并将其命为“紫癜病”，认为该病可由血热妄行、阴虚火旺、气不摄血等病因所致，久病致瘀，则成痼疾[2]。本病易反复发作，中医治疗在减毒增效、改善症状等方面具有一定优势。史哲新教授对紫癜病治疗有丰富的临证经验，时相辨证的思想体现在整个治疗过程中，笔者在跟师学习中，将其治疗经验总结如下。

1 时相辨证释义

任何疾病都有发生、发展、转归的动态变化过程，在各个发展阶段，其病位、病性、病机、证候特点及病势趋向各不相同。中医临证强调“法随证变”，治疗大法的调整，当依据病情的变化。根据疾病在发生、发展、转归过程中的阶段性和时间性进行辨证，即时相辨证法。

2 时相辨证的中医学认识

辨证论治和整体观念是中医学的两大基本思想，而人与自然环境的统一性则是整体观念的一部分体现，自然界对人体生理病理的影响，不仅体现在地理环境的空间变化上，亦体现在春温、夏热、秋凉、冬寒的四时气候转变中，《素问·四气调神大论篇》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴”，《素问·保命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”，均说明了人体生命活动受天地变化、四时法令的影响，故应顺应四时，于不同时期采用不同养生之道，是以中医基本治则中有相应的“因时制宜”，即根据时令气候特点、时间节律，制定适宜方药的治疗原则。由此可见“时”在中医学中的重要地位。

时相辨证所循之“时”，虽不完全是春夏秋冬之“四时”，但其所体现的治疗思想，却与“因时制宜”是相通的。时相辨证强调，根据疾病不同时期的特点，四诊合参，确立相应治则治法，此为循“疾病之时”。另有疾病受气候变化影响较深，应一并考虑“四时”之时，如痹证之于节气，虽有“冬至一阳生”的说法，然则阴极生阳，故此时仍属阴盛阳微，对痹证的治疗，应注重温阳补肾[3]。

时相辨有别于六经辨证、八纲辨证，虽是脏腑辨证的一个分支，但其以物质的时间持续性为基础，与其他辨证方法从不同的角度反映疾病本质，从而进一步丰富了辨证论治体系[4-5]。医圣张仲景在其著作《伤寒论》中有机地融入了时相辨证法[6]，张仲景认为，外感病发病急骤、变化迅速、阶段性明显，故在运用六经辨证治疗病证的过程中，辅以时相辨证法，以判断病期病位、阐明病机、说明发病形式及预测转归等。可见，时相辨证在一定程度上可动态描述患者病情，使治疗具有可延展性。

3 时相辨证在ITP中的应用体会

ITP在发展过程中，随着治疗方案的变化、时间的推移及病情的转归，有相应的证候表现，根据患者不同情况，应进行个体化辩证，从而提高疾病诊治与预防的效益。史哲新教授在探索中医药治疗ITP的过程中，以脏腑辨证、气血津液辨证为基础，融入时相辨证的思想，以个体化治疗ITP。

3.1 在中医辨证中体现时相性—多种辨证方法结合

发病初期，病位表浅，病在气血，根据八纲辨证及气血津液辨证可将紫癜病证型分为血热妄行证、阴虚火旺证、气不摄血证。随着病情进展，虚者更虚，热者更热，病位深入脏腑，病久阴伤更甚，则成肝肾阴虚证，可见耳鸣、目眩、健忘、胁痛，腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等；久病阴损及阳，可见脾肾阳虚证，临床表现为腰膝及下腹冷痛、久泄久利，或五更泄泻、完谷不化、舌淡胖、苔白滑，脉沉迟无力；离经之血不散，日久成瘀，可成瘀血阻络证，出现肌肤甲错、爪甲青紫、舌暗有瘀斑、脉涩等症。

病邪对脏腑的影响与患者体质相关，提示我们在治疗初期要充分结合患者的体质，判断其可能出现的脏腑病变定位，并提前预防。

患者患病日久，或因耗伤气阴过重，或因失血过久过多，致阴血亏虚或气随血脱，而见一派虚象；也可因久病正气亏虚不能推动血液运行，或热邪煎熬血液，或离经之血积结，阻滞脉络，而呈一番瘀象。故而凡是看到肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证，我们一般认为不是发病初期，可能属于西医难治性ITP范畴，如果在治疗初期或西医治疗的同时加入中医辨证施治，加强对人体气血脏腑经络的调整，则能提高临床疗效。

3.2 在中西合参中体现时相性—重视西药对人体质的改变

西药的干预会明显改变人的体质，使机体发生变化，故在治疗过程中存在阶段性。不同药物治疗后会产生不同的效应，如激素为新诊断ITP的一线用药，中医认为，激素类似于助阳生热之品，虽可改善症状，但有生热耗津之弊[7]，治疗后可见头晕、耳鸣、心悸、血压升高，久服激素可致骨质疏松，而肾主骨生髓，则见肾虚证候。激素使用日久，正气亏虚，又可出现气血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚的表现，故应在治疗原发病基础上，结合用药后不同的阶段特点，或配伍滋阴清热降火之品，或佐以补肾益气养阴之药，以减轻激素副作用。再如激素无效者，可应用环孢素等免疫抑制剂，此类患者多久病未见缓解，虚象明显，使用免疫抑制剂后虚象加重，辨证时应多加注意。

因此，在应用西药治疗的同时，要随时观察中医证候变化，及时调整治疗大法，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3.3 在治疗过程中体现时相性—调整阴阳为治疗的最终目的

《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。任何致使阴阳失于平衡的治疗都是错误的，或者说是不完美的。

随着紫癜病的自身病情进展及西药的使用，人体阴阳会发生一定的消长转化，如若治疗不当，严重者可导致“阴阳离决”。故临证需四诊合参，辨证论治，调整阴阳，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡，血实者决之，气虚者掣引之”，最终使人体达到“阴平阳秘”的状态。