经皮冠状动脉介入治疗术后患者合并焦虑抑郁的研究进展

王奥博

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100020 ）

1 PCI术后焦虑和抑郁的发病情况

国内外统计PCI术后焦虑的发病率为5%-74%，抑郁发病率为10%-65%。[1-2]焦虑和抑郁可使PCI术后患者死亡风险显著增加，分别使PCI术后10年患者死亡率增加77%和50%，[3-4]焦虑和抑郁可作为PCI术后死亡率的预测指标。

2 PCI术后焦虑抑郁影响因素

2.1 PCI术后焦虑影响因素

文化程度、付费方式、糖尿病及既往PCI史是PCI术后患者产生焦虑的影响因素，受教育程度较高者焦虑发生率高其原因可能与受高等教育者对疾病及预后了解程度较深、社会压力重有关；也有研究认为高水平的教育程度是患者患焦虑症的保护因素；自费患者较公费患者相比，经济负担压力更重，易发生焦虑；合并糖尿病和有既往PCI史者焦虑发生率分别高于无合并症和无既往手术史者。

2.2 PCI术后抑郁影响因素

年龄、D型人格、吸烟、饮食情况、运动习惯、治疗情况等是PCI术后患者产生抑郁的影响因素。年龄是PCI患者术后发生抑郁的独立危险因素之一，老年患者整体健康状况变差，易合并其他急慢性疾病，心理状态不稳定，一旦疾病造成生活不便甚至不能自理时，易发生抑郁。D型人格患者术后10年抑郁发病率（31%）高于非D型人格患者（13%）。[5]吸烟、高脂饮食和缺乏体育锻炼的患者更易发生抑郁，而抑郁症患者又更倾向于吸烟和高脂饮食，进一步恶化自身健康状况[6]；发病率的性别差异目前尚无定论，郭惠娟等人认为男性由于承担责任大，抑郁发病率较女性高，也有研究结果[7]表明女性和未婚者患抑郁症风险显著增加；同时置入多枚支架者抑郁症发病率较只置入一枚者更高；患者接受的社会支持也与抑郁症发病率有关。[6]

3 PCI术后焦虑抑郁发病机制

3.1 血脂水平和ω-3脂肪酸代谢异常

伴有焦虑和抑郁情绪的PCI患者和不伴异常情绪的PCI患者之间的血脂水平存在差异，急性心肌梗死伴焦虑抑郁评分与TG、TC、LDL-C呈正相关，与HDL-C呈负相关。血脂代谢异常使患者心血管疾病进一步恶化。另外有研究发现在冠心病与抑郁症的关联中可观察到ω-3脂肪酸代谢异常，ω-3脂肪酸是一种重要的神经递质，可通过影响多巴胺、血清素和脑源性神经营养因子水平从而影响抑郁症的发生。[8]

3.2 炎症机制

炎症因子如C反应蛋白（CRP）、白介素（IL-1和IL-6）与动脉粥样硬化的形成有关，是冠心病发生的重要机制。抑郁症患者表现出持续炎症状态与高水平的CRP和IL-6[9]。冠心病患者PCI术后血清Hs-CRP、IL-18水平升高，且合并焦虑抑郁情绪的患者PCI术后血清Hs-CRP、IL-18水平升高更为明显，提示合并焦虑抑郁情绪可能使冠心病患者PCI术后体内的炎症反应更为活跃。但也有人认为CRP和IL-6的水平与抑郁症并无关联。

3.3 血小板与5-羟色胺水平

冠心病和抑郁均可使血小板活性增高。检测指标中，冠心病合并抑郁患者血小板平均体积（MPV）较非抑郁患者高，是冠心病合并抑郁的重要危险因素。血浆血小板因子-4（PF4）和β-血小板球蛋白（β-TG）作为血小板激活的标志物，在抑郁症患者组的水平高于健康对照组和单纯冠心病患者组。

5-羟色胺（5-HT）机制可成为抑郁症与心血管疾病之间的联系，焦虑抑郁增加5-HT介导的血小板活化，[10]而5-HT水平改变亦与抑郁症的产生有关，冠心病与抑郁症在此机制中互为因果。

3.4 下丘脑-垂体-肾上腺轴机制

目前认为焦虑抑郁通过作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴系统，循环血液中儿茶酚胺类物质增加，导致血小板功能亢进、血管内皮功能损伤以及动脉血管壁的炎症反应，从多方面加重动脉粥样硬化。也有报道焦虑抑郁与下丘脑-垂体-肾上腺轴中的血清脑源性神经营养因子（BDNF）、胃饥饿素（Ghrelin）水平有关。

3.5 依从性

冠心病合并焦虑抑郁患者与单纯冠心病组相比较，用药依从性明显降低。这在一定程度上影响了疾病的进一步治疗及护理。提示应注意促进患者依从性，而不是单纯治疗抑郁症。

4 PCI术后合并焦虑抑郁的治疗

4.1 延续性护理

对于PCI术后患者施行延续性护理干预，可有效缓解焦虑抑郁情绪，提高服药依从性，降低心血管事件发生概率。也可采取家访、电话随访和定期复诊等，根据患者个人情况指导其饮食、运动和服药，均可改善患者心理状态。

4.2 心理干预治疗

对于PCI术后患者，可在围手术期干预基础上进行心理干预治疗。方式包括增强患者信心、及时答疑解惑、选择适当放松措施等。心里干预降低焦虑抑郁水平，有利于疾病恢复，在临床有一定的推广价值。[11]同伴教育治疗亦有一定疗效。

4.3 药物治疗

4.3.1 抗抑郁药物

常见抗抑郁药物分类有：三环类抑郁药物（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）等。其中盐酸舍曲林安全性高，不增强儿茶酚胺的活性，对胆碱能受体、肾上腺素能受体及 GABA 受体均没有亲和力，无兴奋、镇静、抗胆碱作用及心脏毒性等不良反应。因此被世界精神病协会推荐为治疗冠心病抑郁的首选药物。

4.3.2 抗焦虑药物

抗焦虑药有巴比妥类、苯二氮卓类 （BDZs）等；米氮平作为新型抗抑郁药，属NE和特异性5-HT能抗抑郁药物，对组胺H1受体也有一定程度的拮抗作用，具有抗焦虑、镇静作用。针对冠心病伴有焦虑的患者，对冠心病治疗的基础上，早期进行抗焦虑药物的治疗，治疗效果比较显著。

4.3.3 他汀类药物

除对焦虑抑郁症状进行对症治疗外，针对冠心病的药物治疗也能改善患者焦虑抑郁情况。Otte C[12]等人研究认为他汀类药物的应用与冠心病患者抑郁风险降低有关。他汀类可以降低血胆固醇含量改善冠心病症状，对大脑认知功能改善也起到一定作用。

4.4 双心医学治疗模式

双心医学又称为心理心脏病学，主要研究人的心理与心血管系统之间相互作用 。双心治疗模式强调将精神心理因素纳入心血管疾病防治的组成部分，结合非药物治疗与药物治疗。可有效减轻其焦虑抑郁程度，改善生活质量。[13]

5 展 望

目前各机构研究得到的PCI术后焦虑抑郁流行病学数据仍有较大差异，这可能与样本选取和诊断标准不同有关。各类研究报告中有关疾病机制及影响因素也有较多冲突之处，这无疑对诊疗造成了一定阻碍。我们期待临床工作者更多关注到焦虑抑郁等不良情绪对心血管疾病的负面影响，深入相关研究，在坚持目前“双心治疗”模式的同时，进一步规范和完善治疗方案。