通 阳泄浊法治疗冠心病心绞痛的临床研究

陈冬梅，樊瑞红

（1. 天津中医药大学，天津 300193 ；2. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

近年来，冠心病心绞痛患者的发病年龄呈年轻化趋势。相关的调查结果显示，我国居民冠心病心绞痛的发病率约为3%，此病患者死亡的人数占患病死亡人数的40% 以上。樊瑞红是天津市中医药研究院附属医院心内科主任，从医近40 年。她在使用中医中药治疗心血管疾病方面具有丰富的临床经验。中医认为，冠心病心绞痛属于“胸痹心痛病”的范畴。本次研究主要是从病因病机、辨证、方药等方面论述用通阳泄浊法治疗冠心病心绞痛的效果。

1 冠心病心绞痛的病因病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中对冠心病心绞痛的病因病机做了高度概括：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。关前为阳，关后为阴。“阳微”即寸口脉沉细，是由上焦阳气不足使胸阳不振所致。“阴弦”即尺脉弦紧，是指由阴邪内盛使水饮内停所致。“阳微阴弦”不仅指出了冠心病心绞痛患者的脉象，还明确指出了阳虚寒凝是导致冠心病心绞痛的基本病机。现代医家认为，“阳微阴弦”涵盖标本两层含义，其中本虚为气虚、阳虚，标实为脉不通。冠心病心绞痛是因气滞、瘀血、痰浊、寒凝而痹阻心脉，其中又以血瘀、痰浊尤甚。冠心病心绞痛患者在发作期多为标实，在缓解期多为心、脾、肾虚。虚实两方面均由心脉痹阻不畅所致，心脉不通则痛为该病的关键病机。中医认为，“痹”包含有痛的性质，含有闭塞不通、痞闷胀满之意，此现象是指现代医学中所描述的压榨感、憋气性疼痛等症状。《中医内科学》中根据冠心病心绞痛患者的不同辨证，将该病的治法分为调理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰、补气温阳、滋阴益肾等。樊瑞红认为，冠心病心绞痛是因患者的饮食失调、情志失节、劳倦内伤或年迈体虚等引起的心肺阳虚，不能宣通脾胃以致出现痰湿证，故需采用通阳泄浊法治疗此病。中医认为，人体的脾胃属土，若地舆然；心肺居临脾胃上，正当太阳部位，使阳气宣通若日丽中天暖光下照[1]。胃中所纳水谷需借助心肺之阳的宣通之力运化精微，生气血，传送糟粕为二便。人若出现心肺阳虚，则脾胃不能借助心肺的宣通之力来运化和传送，使饮食停滞于胃而生痰湿，痰湿为阴邪，阴乘阳位，相互博结而成胸痹。

2 冠心病心绞痛的辩证分析

阳虚痰湿型胸痹患者主要以胸闷憋气或心胸满闷隐痛为主症，同时伴有短气、喘促、咳吐黏痰、胸中发热等症状，其舌淡白、胖大，舌苔白腻，脉沉迟细弱。这是因为，心肺阳虚致使脾湿不升、胃郁不降，使饮食不能运化精微形成痰湿，而痰湿停于心胸则表现为心胸满闷隐痛、短气，痰湿浸于肺窍则表现为喘促，痰湿滞腻于咽喉则表现为咳吐黏痰，症状严重时可使痰湿之邪布满上焦，使其心肺之阳不能舒畅，转郁而作热。舌淡白胖大、舌苔白腻、脉弦迟细弱均为患者阳虚痰湿的临床表现。

3 通阳泄浊方的方药分析

樊瑞红自拟的通阳泄浊方的药物组成是白术、干姜、桂枝、炙甘草、茯苓、生白芍、陈皮、厚朴、瓜蒌、薤白、通草。在应用此方时可随证加减。此方是根据《金匮要略》中苓桂术甘汤合栝蒌薤白白酒汤加减而成。通阳泄浊方总体遵循“病痰饮者，当以温药和之”的用药原则，其中的桂枝、干姜可助心肺之阳起到宣通的作用，白术、茯苓、甘草可理脾胃之湿起到淡渗的作用，陈皮可助白术、茯苓的功效、甘草可利痰饮，厚朴可借温通之性使胃中的阳通气降、运化水谷下行，薤白性味辛温可通阳散结起到止痹痛的作用，瓜蒌性味苦寒滑利可豁痰下气、宽畅胸膈，瓜蒌、薤白可治“阴弦”之标。由于此方以热药为重，而热药宜于脾胃却不利于肝胆，故取白芍凉润之性佐之，白芍可滋肝胆之阴、善利小便，使痰饮从小便而去，预防肝胆之热。

4 验案偶举

张某，女，48 岁，天津人。2019 年6 月20 日，该患者因出现劳累后胸闷憋气的症状2 年余来本院就诊。对其进行初诊的结果是：其心中痞，活动后有胸闷憋气的症状，左肩部及后背发沉，偶感到胸中发热，头部昏沉，面部浮肿，周身乏力，纳差，寐可，大便不成形，每天排1 ～3 次大便，小便可，舌淡胖苔白腻，脉沉迟；其血压的水平为110/75 mmHg ；其心电图显示为窦性心律，心率为68 次/min，广泛性T 波低平。根据上述检查结果，其病情被诊断患有胸痹心痛病，阳虚痰湿证。采用温阳利湿法对其进行治疗，使用的方剂为温阳利湿方加减方。温阳利湿方加减方的药物组成和用法是：瓜蒌15 g、薤白15 g、通草15 g、白术15 g、干姜9 g、桂枝9 g、炙甘草9 g、茯苓10 g、生白芍10 g、陈皮5 g、厚朴5 g、鸡内金12 g、生山药30 g、枳实15 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，分早晚两次服用，每天服1 剂，连续服用7 剂。对该患者进行二诊的结果是：其临床症状减轻，且自觉胸中发热的现象转为胸中有凉意，故在此方中减去白芍后让其继续服用10 剂。在治疗十余日后，该患者的临床症状基本消失。按：该患者以胸闷憋气为主诉，故诊断其患有胸痹。该患者的形体微胖，是因其素体阳气虚使周身乏力，致使脾阳不足而生痰饮所致；痰饮溢于胸膈则使其有胸闷憋气的表现；左肩部及后背发沉使痰饮阻碍阳气上升、不能上达于其头面部而引起的头部昏沉；水湿不化则使其出现面部浮肿的表现；自觉胸中发热则为痰饮布于胸中，使心肺之阳不能舒畅，转郁而作热；故在温阳利湿方中加用生山药以健脾，加用鸡内金以运化药力。

5 小结

中医认为，冠心病心绞痛属于“胸痹心痛病”的范畴。该病为本虚标实之病，本虚为气虚、阳虚，标实为痰浊、瘀血。该病患者的发病机制为心脉痹阻、胸阳不振。《素问·痹论》中称：“心痹者，脉不通”。按照人体的体质类型进行分析，冠心病心绞痛患者中痰湿体质最为多见，其余依次为气虚体质、阳虚体质、瘀血体质和湿热体质[2]。多数冠心病心绞痛患者单纯使用西药进行治疗的效果并不理想。而对冠心病心绞痛患者辨证施治，可达到标本兼治的效果。中医辨证治疗疾病时重在明理，理明则法立，法立则方药出。樊瑞红结合自身的临床实践经验，提出胸痹心痛病为“阳微非必然，阴弦是主因”的观点，以“痰、瘀”立论，着眼于“痹”字，将“邪实痹阻心脉，不通则痛”作为胸痹心痛病的基本病机，立足于化痰浊、通血瘀辨治胸痹，取得了很好的疗效。