从经筋理论探讨不宁腿综合征

刘思洁，过伟峰，王小玲，张 燕，熊兰兰

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床学院，江苏 南京 210029）

经筋理论作为经络系统的重要组成部分，近年来，医家将经筋理论应用于运动和神经系统疾病，对治疗肢体关节疼痛、活动不利均可取得了良好疗效，本文拟探讨经筋理论在RLS发病机理中的作用，并从疏通经筋的角度探索该病的临床治疗方法。

1 筋经理论

经筋是根据十二经脉划分的筋肉系统，包括了肌肉、肌腱、筋膜，由足三阴三阳共十二经筋组成。十二经筋的循行分布与十二经脉类似，起于四肢末端，手六经的经筋分布在人体的上肢，足六经的经筋分布在人体的下肢，在人体各个关节处结聚，到达人体躯干和头面部，遍布全身。“筋为刚，肉为墙”，经筋具有产生力量，约束骨骼，屈伸关节，联络脏器，固护体表，维持人体正常运动功能等作用。关于经筋的病变，《灵枢·经筋》中提到：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。经筋的病理变化分为筋急和筋纵，筋急主要表现为疼痛、拘急、扭转、痉挛等，筋纵则包括了肢体痿废等表现。对于经筋与现代解剖学的关系，有学者探讨后认为，经筋系统是由许多具有活性的微循环系统组成[4]，其作用相当于现代医学中的神经系统和肌肉系统的功能，其中神经系统功能以周围神经为主，同时包括少部分中枢神经和植物神经的功能[5]。

2 基于经筋理论对RLS病机的探讨

2.1 风寒湿热之邪外侵

“至虚之处，便是容邪之处。”脉络空虚，外邪易客，如汗出当风，露卧受寒，冒雨涉水或久居寒湿之地，风邪为百邪之长，风邪可裹挟寒湿之邪侵入经筋。本病发生部位多在下肢，与湿性易袭阴位特点相符，且湿邪为阴邪，夜间属阴，故夜间症状明显。风寒湿客于脉络，经脉不通，故多见下肢疼痛、清冷、酸麻、屈伸不利，遇寒则痛甚，得热则势缓。若感受风热之邪，或素体阳盛，热淫经筋，则有下肢肿胀、疼痛、灼热，遇冷的缓，遇热加重。若外感湿热，饮食不节，嗜辣嗜酒，脾胃受损，湿热内生，如《素问·生气通天论》中云“……湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，湿热下侵，或着于筋脉，或着于肌肉，至气血运行不畅，筋脉肌肉失荣。可见下肢酸楚疼痛、沉重、热感。

2.2 脾胃虚弱，肝肾不足

《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海也，主濡宗筋”，脾主肌肉，四肢皆为气血所养，若脾胃虚弱，则“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”筋脉失养，脉络空虚，气虚则麻，血虚则木，可致肢体无力、酸感、麻木等。《素问·经脉别论》提到：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，肝为罢极之本，其华在爪，其充在筋。“肝亏则筋急”，肝为血海，入夜血归于肝，肝血充足，肝气条达，则筋脉得以濡养，肝血不足可以表现为手足震颤、筋脉拘紧、麻木、疼痛不适等。肾藏精，精生髓，髓藏于骨，《中藏经》说 “肾生病则腿筋痛”，髓藏于骨，肾精不足，不能营养骨髓，便有骨软无力，出现不能自制的肢体酸胀空痛、麻木。

2.3 外伤劳损，血瘀痰凝

长期的站立、行走，跌扑损伤，或其他原因造成肢体关节受损，同时经筋也随之受损伤，淤血停滞。程永认为经筋病的病理变化分三期：瘀沫期，痰瘀阻络期，痰瘀沫绞结期[4]。RLS的辨证也能类似于此：早期由于各种原因导致的瘀血形成，阻滞气机，津液流动不畅凝聚成“沫”，瘀血与沫相结合；中期失治或后遗导致“沫”凝结成“痰”，过渡到痰瘀阻络期；后期痰湿凝聚成痰核联合血瘀成为“筋结病灶点”，压迫经筋而至气血不畅，经筋失养。临床表现为则可见下肢麻木，疼痛固定不移，皮肤青紫，日久可见皮肤干燥、失养等。

3 辨病与辨证相结合治疗RLS

3.1 辨病治疗重在“舒筋通络、刚柔互济”

结合经筋理论治疗不宁腿，采用辨病与辨证相结合，从辨病的角度上，经筋病治疗重在“舒筋通络、刚柔互济”。《太素·经筋》提到“依脉引筋气”，经筋与经脉伴行，经筋补充和延伸了经脉，两者相互交错，生理病理上相互影响，疏通经络也是治疗经筋病的第一步。用药如鸡血藤、路路通、络石藤、海风藤等。《本草便读》中提到：“藤蔓之属，皆可通经入络。此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”。鸡血藤苦微甘温，归肝、肾经，可祛风活血、舒筋活络，走守兼备，是补肝血、通经络之佳品。药理研究表明鸡血藤提取物、总黄酮及其所含化学成分具有多种药理活性：可以治疗贫血，抗氧化等，可影响血液循环系统[6]。李胜涛教授认为路路通体轻、气微、味淡，它表面充满蜂窝状小孔，这些小孔类似人体从横交错的经络，能够载药物上下通行，运行周身[7]，《本草纲目》曰“其性大能通十二经穴”。现代研究表明，路路通的主要成分有抗炎和神经保护作用[8]，与藤类药物配伍，两者相辅相成，增强舒筋活络之效。经筋刚柔不济，经筋疾病则生，《灵枢·经筋》说：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”，治疗经筋病需要调整全身阴阳之气，调和营卫，刚柔并济。用药如川牛膝、熟地黄、木瓜、白芍、甘草等。白芍配伍甘草，酸甘化阴，滋阴养血，柔肝止痛，有研究使用其治疗RLS取得了良好疗效[9]。木瓜酸敛，酸能走筋，专入肝益筋走血，是治疗湿痹拘挛，转筋挛痛之佳品。川牛膝可活血通经，更重要的是能顾引药下行，使药效直达病灶。

3.2 以“通”为本，辨证论治，随证治之

“通络”之法不仅仅拘泥于“舒筋通络”，要从广义的角度去理解和应用“通”法，正如叶天士提出“通字须究气血阴阳”，除了双下肢的症状外，结合患者其他临床表现，辨证论治，随证治之。

3.2.1 湿热下注者当清热除湿，行气通络

湿热下注者多形体肥胖，口中黏腻，烦躁，胃胀便秘，舌红，苔黄腻，苔黄腻。治以清热利湿，行气通络，可用四妙散，药用黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝，黄柏苦寒，寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦之热；苍术苦温，祛风散寒，治疗脚气痿蹙、风湿痹痛，薏苡仁甘淡，《神农本草经疏》云：“米仁主筋急拘挛，不可屈伸，除筋骨邪气不仁”，配伍川牛膝祛风湿、活气血、补肝肾，且引药下行，直达病所。

3.2.2 寒湿凝滞者当祛寒除湿，温经通脉

寒湿凝滞者多表现为手足不温，素体畏风怕冷，喜热恶寒，筋脉挛急，舌淡，苔薄白，脉沉。治以温经散寒，养血通脉。符为民教授认为寒湿凝滞导致筋脉挛急病变在肝经，《素问·厥论》中“厥阴厥逆，挛腰痛，虚满，前闭，谵言，治主病”，认为治主病即治其主病之经[10]。方用当归四逆汤、暖肝煎等。主要药物有吴茱萸、制附子、川乌、草乌、当归、桂枝、威灵仙等。

3.2.3 瘀血阻滞者当活血化瘀，行气化痰

《医林改错》中描述“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”与RLS的症状极为相似，临床表现为皮肤干燥，唇甲青紫，女子月经色暗、血块，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下青筋，脉细涩。根据上述经筋病的病理分期，治疗也当相对应，早期以活血行气为主，兼顾行气祛湿；中期则行气活血与祛湿化痰并重，晚期祛瘀生新、祛痰解结为要。早期、中期方用桃红四物汤、血府逐瘀汤、温胆汤等，后期可用大黄蛰虫丸、补阳还五汤等。药用桃仁、红花、川芎，赤芍等。

3.2.4 肝肾不足者当滋补肝肾，滋阴益阳

肝肾阴虚患者可见腰膝酸软，虚烦不寐，骨蒸发热，口干目干，舌红，少苔，脉细。治以补肾以精，柔肝止痛。《临证指南医案》曰“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴阳用，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。肝阴不足，虚火内生，灼伤津液，经筋失养，而肝肾同源，滋肾阴益肝血，治宜六味地黄丸、左归丸等。药用生地黄、枸杞子、黄精、山萸肉等滋补肝肾，养阴舒筋，缓急止痛。脾肾阳虚的患者多有畏寒明显，腰膝酸冷疼痛，小便清长，夜尿增多，五更泄泻，舌淡，苔白，脉沉细无力。多用肾气丸、右归丸。药用巴戟天、淫羊藿、杜肿、肉桂、附子补肾阳，强筋骨。

4 典型案例

患者王某，女，54岁。2019年3月26日初诊：失眠伴夜间下肢不适10年。患者入睡困难，甚则通宵不睡，寐浅多梦，伴烦躁焦虑不安，下肢酸胀麻木、沉重、难以名状，神经系统检查未见异常，使用艾司唑仑等西药辅助睡眠效果不理想。平素急躁易怒，悲伤易哭，舌红，苔薄黄腻，脉细滑。辨证为：处方：酸枣仁20 g，茯神10 g，知母10 g，夜交藤15 g，黄连3 g，远志6 g，生龙骨30 g，合欢皮15 g，炙甘草6 g，鸡血藤15 g，路路通10 g，僵蚕10 g，全蝎10 g，川牛膝20 g，蜈蚣2 g，石斛10 g，防己10 g，7付，水煎服，每日两次。

2019年4月2日二诊：患者诉失眠稍有改善，下肢酸胀麻木好转，仍有急躁焦虑，悲伤易哭，颈肩酸痛，形寒身热。舌淡，苔白腻，脉细滑。处理：上方去僵蚕、全蝎、蜈蚣，加桂枝6 g，生牡蛎30 g，黄芩10 g，柴胡6 g，法半夏6 g，党参10 g，茯苓10 g，片姜黄10 g，14付，水煎服，每日两次。

2019年4月16日三诊：患者诉睡眠改善，无通宵不睡，夜睡2～3小时，下肢酸胀不显，稍感麻木，余症皆有减轻。舌淡，苔白腻，脉细滑。处理：上方去生牡蛎、桂枝，加浮小麦30 g，大枣10 g，玫瑰花6 g，14付，水煎服，每日两次。

患者平素急躁易怒，郁结于肝，肝失疏泄，气血不畅，心神失养遂夜不能寐，气血失调不能濡养下肢筋肉，结合患者舌淡，苔白腻，脉细滑，诊断为不宁腿，肝郁络痹证。方中酸枣仁、茯神、夜交藤养血安神，远志、合欢皮宁心安神，知母、黄柏清热除烦，生龙骨镇惊安神，鸡血藤、路路通祛风活血通络，川牛膝、防己祛湿活络，川牛膝更可引药下行，僵蚕、全蝎、蜈蚣息风止痉、通络止痛，石斛明目，全方共奏“养血宁心，解郁安神，祛风化湿，活血通络”之效。二诊时可见患者失眠、下肢症状改善，但有形寒身热，阴阳不调之象，故加柴胡，桂枝，黄芩，生牡蛎等药，意在取“柴胡加龙骨牡蛎汤”调节阴阳之意。三诊患者诸证皆有改善，但仍存在情绪问题，故加用“甘麦大枣汤”养心安神，和中缓急。随诊2月，夜寐尚可，下肢症状未发。

5 结 语

综上，结合经筋理论对RLS病因病机、诊断治疗进行探讨，认为RLS的病位在经筋，病性为本虚标实，肝肾脾胃亏虚为本，风寒湿热为标，病程中可以产生痰湿、瘀血等病理产物。治疗上采用辨病与辨证相结合，以“舒筋活络，刚柔并济”为要。RLS的病因多样，西医发病机制不明，尚未有特异性检查与检验，临床医师主要以病人的主观感受作为判断依据，RLS多合并失眠、贫血、尿毒症等其他疾病，临床上极易忽视，且RLS病程缠绵复杂，给患者带来极大的困扰。医师在临床工作中应当牢记四诊合参，辨证严谨，灵活遣方，才能做到药到病除。