伴肾破裂的小儿先天性肾积水诊治体会(附15例报道)

王军 张亚伟 郭晖 雷伟 李刚 李爽

小儿泌尿系统损伤超过90%是由钝性损伤(如车祸伤、高处坠落伤、运动中意外撞击伤等)引起,儿童肾周脂肪较少、腹部肌肉弱、胸壁强度弱等解剖因素导致肾脏的保护作用较小，肾损伤风险比成人高[1-2]。约1%～23%的肾外伤患儿存在泌尿生殖系统先天性畸形[3]，肾积水、异位肾、肾肿瘤以及先天性肾囊肿等是引起小儿肾损伤的高危因素[4]。对于合并先天性肾积水的小儿发生肾破裂伤采取何种治疗方式仍然存在争议。本研究回顾性分析15例伴肾破裂的先天性肾积水患儿的临床资料。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2020年1月间我院收治的并发肾破裂先天性肾积水患儿15例，所有患儿受伤前曾因孕期产检或泌尿系感染等因素行泌尿系B超、CT等检查而确诊为先天性肾积水(肾盂输尿管连接处狭窄)，其中2例重度肾积水患儿具有限期手术指征。15例患儿中男9例，女6例；年龄1岁10个月～9岁，平均3.5岁；左侧肾积水10例，右侧肾积水5例。肾破裂的原因，除1例患儿外伤史不明确外，其余患儿均有明确的外伤史，其中大人怀抱小孩不慎失手坠落伤6例，自行从楼梯、床上摔伤各2例，受外力碰撞外伤4例。临床症状主要包括腰腹部疼痛、呕吐和血尿，其中有1例女性患儿为孤立肾合并重度肾积水，其主要临床症状为无尿3天。

二、方法

1.检查方法：本组15例均接受尿常规、血生化及泌尿系彩超检查，同时还接受泌尿系CT检查。

2.治疗方法 ：所有患儿均接受急诊手术探查，受伤至手术时间平均约10小时，术中见肾盂破裂2例，其余患儿均为肾实质破裂引起尿外渗。手术方式：(1)分期手术治疗，即一期先行肾修补(或肾盂修补)+肾造瘘术6例(肾盂修补2例)，此6例患儿中的5例接受术后3个月的二期再次行离断式肾盂输尿管成形术，另1例患儿因术后肾盂造影显示肾盂输尿管连接部通畅而未接受再次手术治疗；(2)其余9例患儿均术中行一期离断式肾盂输尿管成形术+肾破裂修补+肾造瘘术。

结 果

本组患儿无患肾切除手术病例，亦无死亡病例。

分期手术患儿均能术后带管出院，且于术后3个月左右接受再次离断式肾盂输尿管成形术，术后均顺利恢复，顺利拔除肾盂造瘘管。一期行离断式肾盂输尿管成形术患儿，术后顺利恢复并顺利拔除肾盂引流管，随访6个月～3年。患儿术后肾盂积水明显好转，无肾脏萎缩、肾周尿囊等并发症发生。

讨 论

先天性肾脏发育异常可能增加由腹部钝性外伤导致肾脏破裂伤的风险，亦可能加重肾破裂伤的损伤程度。最常见的临床表现为肉眼血尿或镜下血尿，肾区疼痛，腹部可以触及的异常团块。当肾盂破裂,大量尿液外渗刺激侧后腹膜，患侧腹膜后张力过高,尿液渗入腹腔,出现典型的腹膜炎症状体征,临床首诊亦可以创伤性急腹症就诊[1]。

成年人腹部钝性损伤后出现高血压合并肉眼血尿或镜下血尿多半考虑肾损伤，Morey等[5]回顾性分析了180例因血尿而怀疑肾损伤的小儿，发现147例镜下血尿患儿中只有1例确诊肾损伤，而33例肉眼血尿患儿中只有9例确诊肾损伤。因此，入院初步诊断小儿肾破裂应当详细询问病史(特别是先天性肾脏发育异常)，进行体格检查及尿液分析；仅有镜下血尿而无肾损伤证据的患儿可以每日行尿液分析，而无需急诊行影像学检查，如持续镜下血尿1周以上，则应考虑肾损伤，可行影像学检查确诊；血尿合并肾区疼痛或者腹部可以触及的异常团块，甚至有腹腔积液的患儿，一定要考虑有肾积水合并肾破裂发生的可能性，应当立即行影像学检查。

B超检查操作简便、无创,早期B超检查可对肾或者肾盂破裂合并肾积水做出筛选诊断[6]。CT检查是肾或肾盂破裂合并肾积水最有价值的影像学诊断方法,不仅对肾破裂伤有很高的准确度，还可以判断是否合并有其他器官的损伤。CT检查可准确迅速地显示肾实质的厚度、尿外渗的范围和梗阻的平面,对术前了解肾功能及确定手术方案有帮助[7]。

对确诊为先天性肾积水合并破裂的患儿，应积极手术探查，这样会减少肾周感染、肾周囊肿及尿外渗等发生率，同时在保护肾功能、减少患肾切除率等方面有积极意义。

先天性肾积水合并破裂患儿手术治疗的目标是修补损伤肾脏，保护肾功能，挽救肾脏；解除梗阻造成的肾积水，避免肾积水加重肾破裂伤。手术治疗有分期手术(即先行肾或肾盂修补术+肾造瘘术，后择期行离断式肾盂输尿管成形术)和同期手术(即离断式肾盂输尿管成形术与肾或肾盂修补术及肾造瘘术同时进行)。若患儿肾周尿外渗严重且有脓液形成者，为保留肾脏功能，应当先予以抗炎、补液等对症治疗后，行肾造瘘术+肾盂修补术，二期行根治手术。同期手术易出现吻合口漏、脓肿形成等并发症[8]。

Smith等[9]、Mali 等[10]、Lazer 等[11]、Rajendra 等[12]分别报告了1例先天性肾积水的肾破裂患儿，均行分期手术，即一期肾或肾盂修补术+肾造瘘术，二期肾盂输尿管成形术，患儿均预后较好。我们对6例患儿进行了分期手术，9例进行同期手术，比较发现：(1)尽管同期手术的手术时间较长，但此术式术中出血少，术中患儿生命体征平稳，患儿可以耐受此术式；(2)具有离断式肾盂输尿管成形术手术经验的医师可以同期完成此术式，手术难度不大；(3)相对二期手术的组织粘连、肾盂缩小难以裁剪缝合、创面渗血多等缺点，同期手术显得具有明显的优势。

先天性肾积水合并肾破裂行同期手术的适应证包括：(1)肾破裂为肾盂或肾实质破裂，不伴有肾血管、输尿管等损伤；(2)肾积水诊断明确，具备手术指征；(3)患儿生命体征平稳，无感染、失血性休克等，可耐受根治手术；(4)为闭合性肾损伤，创面无严重污染。

综上，对外伤后突发腰腹疼痛的患儿，甚至有腹腔积液的患儿，一定要考虑有先天性肾积水合并肾破裂发生可能性；泌尿系彩超和CT检查是确诊的重要依据；同期手术治疗部分伴肾破裂的小儿先天性肾积水具有安全、经济等优点。