预防袖状胃切除术后恶心呕吐的策略

白洁 汪赓 李钢 陶凯雄 夏泽锋

腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)操作相对简单，减重效果理想,并发症发生率低，自2014年后逐渐取代腹腔镜Roux-en -Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en Y gastric bypass，LRYGB)，成为减重代谢手术中占比第一位的术式[1]。在我国，袖状胃切除术比例已经达到了90%[2]。LSG的安全性已得到广泛认同，但术后并发症仍然是不容忽视的问题。除了出血、漏等常见并发症，LSG术后近期并发症还包括术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，而且与LRYGB相比，LSG术后24小时内PONV的发生率更高且程度更为严重[3]。临床医生往往认为PONV是胃肠道手术及全身麻醉后的正常现象，缺乏对其预防与治疗的重视。PONV不仅会引起不适，严重情况下还会引起水电解质紊乱、伤口裂开、形成切口疝，甚至残胃漏、误吸和吸入性肺炎等严重并发症，导致住院时间延长、医疗费用增加。正确认识并处理PONV，减轻/减少PONV症状，加速术后恢复是一个值得临床医生重视并致力于解决的重要问题。

一、PONV的临床表现

PONV的临床表现包括3个主要症状：恶心、呕吐和干呕，是仅次于疼痛的手术后第二常见并发症[4]，占全部住院手术病人的20%～37%，在高危病人中发生率甚至可高达70%～80%。PONV多发生在手术后6小时内(早期PONV)或24小时内(晚期PONV)，但也可能持续达5天甚至更久[5]。

二、PONV的危险因素

PONV的危险因素主要涉及三个方面：病人因素、麻醉因素和手术因素。(1)病人因素：女性，非吸烟者，有PONV史或晕动病史的病人，50岁以下成年病人，术前有焦虑或有胃瘫者PONV发生率较高。(2)麻醉因素：吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等会增加PONV发生率；血容量充足可减少PONV发生率，区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚全静脉麻醉较吸入全麻发生率低。(3)手术因素：手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。某些特殊的手术术式，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及斜视矫正术、减重代谢手术等的PONV 发生率较高[6-9]。

三、LSG术后PONV的发生机制

目前,PONV发生的具体机制仍不明确，主要涉及2个方面。一是PONV的神经传导通路：脑干的孤束核、背核、疑核外周的网状结构共同形成呕吐中枢，刺激传入呕吐中枢，再经迷走神经等作用于效应器，产生呕吐。二是与PONV相关的各种神经递质及其受体：多种神经递质可能参与了PONV的发生，包括5-羟色胺(5-HT)、多巴胺、组胺、胆碱和神经激肽等。恶心呕吐的信号传递主要通过多种神经递质受体系统介导完成，预防和治疗恶心呕吐的药物，就是通过阻断其中一个或多个受体起作用的[10]。此外，还有研究发现PONV的发生具有一定的遗传易感性，在白种人中存在两个单核甘酸多态性(SNPs)：CHRM3 rs2165870 和KCNB2 rs349358，可能对PONV的发生有重要影响，但该结论还有待于进一步证实[11]。

PONV是LSG术后最常见的不良反应，在没有预防性止吐治疗的情况下，其发生率最高可达80%[12]。除了上述机制外，也可能与接受LSG手术的病人和手术方式特殊性有关。首先，肥胖病人心理素质、心理承受能力较非肥胖病人差，术前精神紧张会引起一定程度的应激反应，促肾上腺皮质激素、生长激素和催乳素的过多分泌也可能对PONV产生一定的影响[13]。其次，肥胖病人腹壁和腹腔的脂肪堆积较多，为了确保LSG术中的手术操作空间足够，病人气腹压力往往比非肥胖病人高。高气腹压力使进入到血液中的二氧化碳含量增多，形成的碳酸根与氢离子会刺激周围化学感受器使迷走神经兴奋性增高，兴奋催吐中枢；而且，高碳酸血症也能直接通过血脑屏障作用于延脑后区的催吐化学感受区[13]。

此外，LSG术中牵拉、刺激可使迷走神经兴奋，使肠壁释放胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、前列腺素、白细胞介素和5-HT等物质，其中5-HT不仅可兴奋传入神经，还可增强肠管对其他刺激的敏感性，从而诱发PONV[14]。术后形成的残胃容积减小、胃壁顺应性下降，都会使胃腔内压力增加，诱发PONV[16]。手术操作不当，例如残胃狭窄、吻合钉线扭曲等也会加重病人的PONV症状[16,17]。

四、PONV的预测及评分

目前，针对PONV发生风险的预估主要采取评分制，具体方式有Apfel评分和Koivuranta评分[18]。Apfel根据成人PONV的4种主要危险因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或晕动病史，设计了PONV的风险度简易评分方法，也是目前最为常用的评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3 和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%[19]。0分、1分，2分，3分及以上分别界定为“低风险”，“中风险”和“高风险”。Koivuranta评分除了包含了Apfel评分中的4项风险因素，还增加了一项“手术时间大于60分钟”[18]。

病人PONV症状的严重程度可以采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行评价。该评价方式以10 cm直尺作为标尺，一端0表示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的、最严重的恶心呕吐，设定1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度。此外，还可以使用语言表达法：分为“无、轻、中、重”，与VAS相对应，1～4分为轻度，5～6分为中度，7～10分为重度[5]。

五、LSG术后PONV的预防与处理措施

1、LSG术后PONV的预防策略：如何在术前识别出PONV高危人群，并进行相应干预是预防LSG术后PONV的关键，并应依据病人不同的PONV风险分级，对病人制定个体化的预防策略。低风险病人除特殊情况外，不常规预防用药。中度以上风险病人，首先应去除基础病因，包括适当术前禁食(不少于6小时)；对术中胃膨胀病人应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流[6]。在制定麻醉方案时应考虑减低PONV风险的措施，同时选择药物和非药物预防措施干预，选择1～2种干预措施预防PONV；高风险病人除去除基础病因外，应采用联合用药(大于等于2种)/多模式干预措施预防PONV[20]。对于接受LSG的肥胖病人，术前全麻插管应注意轻柔操作，减少对咽喉部的刺激；术中尽量降低二氧化碳气腹压力和缩短手术持续时间，并减少术中对胃肠及其他内脏器官的牵拉和刺激。而且，术前胃镜检查对于制定手术方案与治疗方法至关重要。对于合并胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)的肥胖病人应慎行LSG术，因为LSG术可能加重GERD症状，甚至诱发GERD，导致PONV的发生。对于术前伴有食管裂孔疝的病人，建议术中进行同期修补。有文献报道，向胃幽门部位局部注射硫酸镁和利多卡因混合液可以通过松弛幽门括约肌和幽门管降低胃腔内压力，有助于减少PONV的发生[21]。

2、LSG术后PONV的处理措施：一旦病人发生PONV，应立即床旁检查以排除药物刺激(阿片类)或机械性因素(肠梗阻)；未行预防用药发生呕吐者，第一次出现PONV时，应开始使用5-HT3受体拮抗剂治疗；已行预防用药者发生呕吐，在术后6小时内发生者不应重复使用与预防性药物相同类型的药物，而应使用其他药物替代；如果在6小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多[20]。研究发现，典型的PONV发作持续时间小于24小时，以最初2小时最严重，非器质性病变引起的PONV可在短期内缓解。除了药物外，嘱咐多运动，进行正确的心理辅导，都将利于改善恶心、呕吐症状。如果LSG术后出现反复、剧烈的恶心呕吐，建议完善上消化道造影、CT三维重建、上消化道内镜等相关检查，以排除残胃扭转或(和)残胃狭窄等并发症。如出现残胃扭转且症状严重，必要时可行腹腔镜胃旁路术以解决梗阻症状；如因残胃狭窄引起PONV，可行内镜下扩张，内镜扩张治疗6周无效者，需行再次手术治疗，最后考虑空肠Roux-en-Y重建[13]。

PONV的预防目标是降低恶心呕吐发生率，减少痛苦，降低相关医疗费用，具体方法是通过在术前和术中进行多模式(药物与非药物)联合干预，以期达到最大的防治效果。目前，针对PONV预防与治疗的相应共识和临床指南多由麻醉专业医师制订，但PONV的发生是多因素互相关联的复杂临床反应，涉及病人的整个围手术期。因此，多个科室之间，尤其是减重代谢外科医生与麻醉医生的沟通就显得尤为重要。通过以病人为中心的多学科综合治疗(multi-disciplinary team,MDT)模式，根据病人和手术需求进行个体化防治，将有助于PONV的预防与治疗，降低LSG术后并发症的发生，最终促进病人的术后快速康复。