关于袖状胃切除术中切缘加固问题的思考

董光龙 曹李

根据2019年国内最新修订后公布的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，目前被减重代谢外科广泛应用的术式包括3种:腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gas- tricbypass，LRYGB) 、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)[1]。LSG疗效确切，操作简单，学习曲线短，已成为主流的手术方式。胃大弯的处理是袖状胃切除术的关键点之一，而是否需要加固缝合胃大弯处切缘尚存争议。目前，主流观点认为，加强缝合切缘有利于防止或减少术后出血，但对胃漏无预防作用。在实际临床操作中，多数学者提倡加强切缘缝合。2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南对LSG术后切缘处理未做要求[2]，2018版LSG操作指南则推荐加固胃切缘，可减少术后迟发性出血和胃漏的发生。建议使用可吸收线浆肌层缝合内翻包埋胃大弯切割线，或全层缝合加固以达到充分止血作用[3]。最新2019版指南提出，胃切缘的加强缝合可以减少切缘出血的发生[1]。Choi等[4]和Gagner等[5]的Meta分析均表明，加固切缘可以降低胃漏的发生率。Aurora等[6]对纳入的4 888例病人进行Meta分析表明，加固切缘并不能降低术后残胃漏的发生风险。Dapri等[7]进行的一项随机对照研究结果与Aurora等[6]的一致，也认为切缘加固措施无助于避免胃漏。因此，对于是否需要通过加固残胃切缘来降低胃漏的发生风险，目前尚未达成共识。不主张缝合的术者认为，目前没有研究证据表明行预防性缝合能够降低相应并发症的发生，却增加了因手术操作而致的手术时间的延长、手术难度增加，以及残胃容积的进一步减少。Timucin 等[8]比较了不同加固方式对胃漏的影响，其结果认为不进行切缘加固是安全的，并且手术时间较短，但在标本行体外爆裂实验中却发现加固组可耐受更高的胃腔内压力。第四届开放袖状胃切除术国际共识峰会对130例减重代谢外科医师的调查结果表明，79%医师会选择缝合加固残胃切缘[9]。

主张缝合切缘的术者认为，采用切缘加固主要目的是为了减少术后切缘相关并发症的发生，诸如胃漏、切缘出血等。由于LSG不同于LRYGB，术后由于幽门的存在，一旦发生胃漏，则将会是代谢外科医生的噩梦，如不能得到及时诊治，常会发展为严重的脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡。因此，胃漏被认为是LSG后最严重的并发症之一，其发生率为0.7%～7.0%[10]。虽然发生概率较低，但处理难度极大。如何预防和治疗胃漏，已经成为当前代谢外科医师最为关注的焦点之一[11-12]。胃壁不同部位的厚度不同，我们需要按胃壁厚度选择适合成钉高度的钉仓，胃窦部是胃壁最厚的部位，最容易出现爆钉、切口哆开、切缘渗血，故应选择钉高较高的钉仓切割，激发前充分压榨组织，激发时间至少15秒，避免因钉脚过高导致吻合不满意以及切缘出血，或因钉脚过短致吻合部位血供不良或撕裂引发术后胃漏。凭借肉眼判断胃壁厚度选择钉仓高度，无法做到精准选择。电动切割闭合器的出现使得切割过程中受力均匀、切割更加稳定，但对于胃壁较厚或者再次手术有瘢痕形成者，可能由于激发力量不够，容易出现爆钉[13-14]，建议慎重选择。目前，被广泛接受的共识是：LSG胃大弯离断起点的第一枚钉仓选择绿/黑钉(闭合后钉仓厚度2.0 mm/1.8 mm)，胃体选择金/蓝钉(1.8 mm/1.5 mm)，胃底选择蓝/白钉(1.5 mm/1.0 mm)。对于预防术中切缘渗血或术后迟发性出血，术中选择合适的切割钉仓、电凝切缘止血避免损伤吻合钉从而引发爆钉、进行切缘连续包埋加固，术中还应与麻醉医生配合，合理控制血压来控制切缘出血，尤其对于术前合并高血压病人，术中及术后合理控制血压尤为重要，建议将收缩压控制在120 mmHg以下为最佳[15]。缝合包埋方式可采用连续浆肌层包埋残胃切缘，两缝合钉交界处包埋，也有只对切割不理想或有较长切缘持续渗血部位行“8”字缝合[16]。Karakoyun等[17]对采用不同方式处理切缘的离体标本行注水测压检测，结果发现切缘连续缝合加固组在破裂前承受的压力最大，而且破裂口多出现切割线上，而非钉仓结合部。

相关文献报道，对切缘加固与不加固统计学上无明显差异，甚至加固对于出血、胃漏并无预防效果，切缘加强缝合还延长了手术时间，增加了相关并发症的发生[18]。目前提倡加固缝合者多采用可吸收线或倒刺线连续缝合，可吸收线缝合需要助手配合收紧缝线，手术时间相对延长。倒刺线连续缝合，一般术者单人即可操作，手术难度并未增加，全部加固对于熟练的术者一般只需增加10～15分钟的时间，相比时间并无明显差异，但安全系数明显提高。有文献报道使用倒刺线缝合加固后反而发生了胃漏，推测可能与术者操作不当，过度收紧缝线过程中倒刺切割造成的局部缺损有关[19]。我们中心从第一例LSG就提倡行残胃切缘缝合加固，从最开始的浆肌层可吸收线连续缝合，再到一段时间只加固缝合两个钉仓连接处，再到现在倒刺线连续浆肌层连续缝合。截止目前，我们中心150例LSG常规行胃切缘可吸收线或倒刺线连续浆肌层缝合加固病例，随访8年中未发现一例出血和漏。我们认为，在没有更大样本数据或更高级别循证医学证据出现前，切缘缝合虽增加约15～30分钟的手术时间，但从手术安全角度考虑，还是应推荐行胃切缘缝合。在行胃切缘浆肌层连续缝合前，建议胃的切割线应较不缝合切缘的切割线向外延伸1 cm左右，以免因缝合过多而出现胃腔狭窄[20]。

医学界早已将病态肥胖当作一种疾病来对待，而受传统观念影响，目前多数国人依然认为其是一种良性病变，并把此类手术称为良性病变手术。LSG虽简单易行，但其实并不简单，看似手术步骤少、操作相对容易，除实现胃底完整切除、脾脏损伤的预防和出血的处理等关键点和难点外，对于实现LSG的疗效和减少严重并发症发生仍有诸多争议。随着近年来大样本研究数据的更新，LSG其远期减重及降糖效果局限性亦逐步显现。正如当年胃绑带术曾经风靡一时，如今却逐步退出减重代谢外科的视线[21-22]。没有哪一种术式是永远尽善尽美的，追寻一种更加完美的术式必将在路上。是否加固缝合切缘这样的争议必将持久存在，严格规范手术和强调风险，制定指南，加强专科医师培训，提高风险意识是重中之重。