胃袖状切除后胃漏的处理策略

朱江帆

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopc sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常用的减重手术方式。美国减重与代谢外科学会有关各种减重手术比例的资料显示，2018年美国25.2万例减重手术中，LSG手术量位居首位，占所有减重手术方式的61.4%[1]。国内减重手术中，LSG所占比例更高。据上海市减重学组资料，近年LSG占所有减重手术95%。LSG是相对比较安全的减重手术方式，胃漏是其最重要的并发症，其发生率为1.6%[2]。尽管胃漏发生率不高，但由于病人高度肥胖、胃漏导致腹腔及全身化脓性感染，处理十分棘手。

一、胃漏发生的可能原因及临床表现

胃漏是LSG最大风险。一旦发生，会造成局部及全身化脓性感染。胃漏甚至可能穿过膈肌，形成胃支气管瘘，处理非常棘手。多数胃漏住院时间可达3个月，甚至更长，同时也对病房其他病人形成很大负面影响。胃漏发生原因尚不十分清楚，其多发生于开展减重手术学习曲线的初期，及高度肥胖、操作困难的病人。可能在此种情况时胃底游离不充分，以至于切除过程中组织皱褶、不均匀，不能很好地钉合切线；当胃壁很厚、组织瘢痕化时，比如胃束缚带取出，改成胃袖状切除，吻合器不能很好地切割、钉合增厚的组织，造成吻合钉脱落，形成胃漏。术后剧烈呕吐，胃内压力过高，亦可能会导致胃漏发生[3]。胃漏典型的临床表现是三联征：发热、左肩痛及心率加快。碘水造影可见造影剂自漏口向左侧溢出。CT检查可见左侧胸腔积液及肺炎，膈下感染或积液。实验室检查呈全身化脓性感染的表现[4]。膈下感染如未能及时处理，脓液可穿破膈肌进入胸腔，发生支气管瘘。处理十分棘手。国际胃袖状切除术专家组共识根据胃漏发生时间将其分为4期。术后1周内为急性期胃漏；术后1～6周为早期；晚期胃漏指发生于术后6～12周；术后12周后发生的胃漏为慢性胃漏[5]。Aurora等[6]研究显示，92%的胃漏发生在胃食管结合部。发生于胃远端的漏很少见。胃近端是胃漏多发部位，与该处胃壁组织相对薄弱有关。

二、胃漏的治疗

LSG术后病人体温很少超过37℃。术后初期病人一旦出现发热，首先要考虑是否有胃漏发生。碘水造影发现胃漏后，需要尽快行上腹部超声检查。此时多可发现膈下积液。最重要的治疗措施是超声引导置管引流。一旦膈下积液引流出来，病人体温和血象会立刻改善。经胃镜放置胃肠减压和经肠营养管亦是重要措施。有效地胃肠减压及穿刺引流，可减少胃液溢出，控制局部感染，促使胃漏愈合。同时可以禁食，经肠内营养管灌注营养液。术后1～2日发生的胃漏，可以考虑腹腔镜下冲洗、引流，并尝试缝合漏口。由于LSG后胃腔缩小，胃内压力增加，漏口缝合并不易成功。有作者尝试对术后初期发生的胃漏改成胃旁路术。由于胃肠吻合后小胃囊压力不高，可以同时缝合漏口。发现胃漏即刻改成胃旁路术，可以极大缩短住院时间，减少住院费用。Saglam等[7]报道3例急诊转胃旁路术，病人均在术后早期出院，并获得理想的减重效果。术后较长时间发生的胃漏，组织水肿严重，手术治疗会非常困难。

胃镜治疗胃漏技术包括漏口夹闭、双猪尾巴管引流及覆膜支架置放。胃镜夹闭漏口是快速有效的方法。胃腔狭小，漏口组织脆弱，夹闭技术难度较大，夹闭后容易脱落。Over-the-scope-clips(OTSC)系统夹子比较大，可以很好地夹闭漏口，成功率达86%[8]。双猪尾巴导管系两端呈猪尾巴样的引流管。用胃镜将导管一端经漏口置入脓腔，一端留在胃内。脓液引流入胃内排出[9]。食管覆膜支架系经胃镜置入漏口处，膨胀后可以遮蔽漏口，阻止胃液渗入腹腔。Casella等[10]报道一组9例胃漏病人经胃镜置入食管覆膜支架，7例(78%)治愈。平均放置时间6.4周，3例因支架移位或难以忍受而取出支架。我们曽收治1例病人，放置覆膜支架后病人体温与左肩痛立刻好转。1周后再次发热，造影检查支架已经移位。

胃支气管瘘处理十分棘手。阻断来自胃的感染源是最有效的治疗手段。我们曽收治1例病人胃漏后3个月经造影证实治愈。然而该病人术后8个月反复发作发热、咳嗽。在多家医院按“肺炎”治疗。口服美蓝溶液后咳出，证实胃支气管瘘诊断。胃镜下经OTSC夹闭漏口，并喷胶固定。胃漏闭合，支气管瘘亦得以治愈。

三、防止胃漏发生的策略

1.校正管粗细。研究表明，当使用<32Fr的校正管时，胃腔容积过小，压力增高，胃漏发生机会明显增加。如果校正管直径>36 Fr，则会因残胃容量过大而影响减重效果[5]。

2.充分游离胃底。在高度肥胖者，胃底游离十分困难。如果胃底未能充分游离，切割时局部皱褶，从而使组织厚度不均匀。此时较厚部位的组织可能闭合欠佳。故对于超级肥胖(BMI>50 kg/m2)病人，应在良好视野暴露下操作。使用加长的腹腔镜管，保证胃底有清晰的视野。需要使用加长器械，以免器械操作长度不够。需要手术团队密切配合，对每一步操作都做到万无一失，才能保证手术安全。

3.切割线加强。胃袖状切除后切割线是否加强缝合，加强后是否有利于防止胃漏发生，一直是有争议的问题。Aurora等[6]资料表明，常规进行切割线加强组中，胃漏发生率为3%，不进行切割线加强组仅为2.3%。Casella等[10]在100例LSG中常规缝合加强，结果仍有2例胃漏。说明加强切割线无法完全防止胃漏发生。同时，切割线加强也可能带来一些问题，如可能导致残余胃腔过小，局部形成血肿，增加手术时间等。

4.术中对切割线封闭完整性的检查。包括术中胃镜、注气试验及美蓝试验等。这些方法仅能对手术当时有无胃漏进行检查。由于多数胃漏发生在术后一段时间，因此这些检查对多数胃漏是否发生并无作用。Sethi等[11]研究结果表明，是否美蓝测漏无助于发现胃漏，反而延长了手术时间。目前已几乎无人进行切胃后测漏试验。

胃漏是LSG手术的严重并发症。LSG术后出现典型的胃漏三联征，提示胃漏的可能。碘水造影可以确认胃漏诊断。超声引导置管引流、胃肠减压、鼻饲管经肠营养是胃漏治疗的基本措施。胃漏早期改为胃旁路手术可望缩短病期，减少住院时间。成功进行OTSC夹闭是促使胃漏快速愈合的有效手段。