超微血管成像评估肝血管瘤血流信号的临床价值

邹玥 朱梅 陈强

CDFI是最常用的超声血流显像工具，常用于检测脏器及病灶的血流特征，但在检测微小血管及低速血流方面存在局限性［1］，检出肝血管瘤血流信号能力较低。超声造影可以提供肝血管瘤内微循环灌注及增强模式的信息，但需使用造影剂，增加了患者的检查时间和成本［2］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）采用独特的算法，不需使用造影剂即可显示缓慢流速的微小血管，具有低流速显示、高分辨率、运动伪影少及高帧频等特点［3］。目前，SMI已广泛应用于肝脏、乳腺、甲状腺、骨肌系统及颈动脉斑块等领域［4］，其中有学者［1-2，5-6］进行了SMI检出肝脏局灶性病变血流信号能力及血流分布模式的初步研究，但尚无对不同回声类型肝血管瘤的SMI研究。本研究通过比较SMI与CDFI对肝血管瘤血流信号的显示能力，分析不同回声类型肝血管瘤的SMI血流分布模式，探讨SMI对肝血管瘤血流信号的评估价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年4月至2020年3月我院肝血管瘤患者32例，男11例，女21例，年龄30～67岁，平均（45.3±9.5）岁；单发14例，双发10例，多发8例，共66个病灶，最大径0.5～15.5 cm，平均（2.2±2.0）cm；其中65个病灶经对比增强CT/MRI诊断且至少随访1年以上，余1个经病理确诊。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，6C1凸阵探头，频率1.9～6.0 MHz。患者禁食8～12 h，取仰卧位或左侧卧位，先行二维超声扫查发现病灶后，多切面观察病灶回声，并测量最大径线，随后应用CDFI及SMI观察病灶内血流信号。CDFI检查时，将标尺调至尽可能低的水平，但不出现血流外溢，调节彩色血流增益直至出现噪声前；SMI检查时，参数设置：速度标尺<2.0 cm/s，帧频>30帧/s，色频5～7 MHz，并且调整增益设置以显示最佳成像。记录相关数据及图像。所有超声检查均由同一超声医师完成。

2.病灶血流信号评估使用Adler半定量分级法，分为4个等级［7］：0级，病灶周围及内部无血流信号；Ⅰ级，少量血流，病灶周围或内部可见1～2处点状或短棒状血流信号；Ⅱ级，中量血流，病灶周围或内部可见3～4处点状、短棒状血流或一条长度超过或接近肿块半径的血管；Ⅲ级，血流丰富，可见4条以上血管或血管相互连通，交织成网状。

3.参考国外研究［2，5］将肝血管瘤血流分布模式分成6型：Ⅰ型，带状边缘型；Ⅱ型，结节边缘型；Ⅲ型，弥漫点状型；Ⅳ型，结节边缘伴内部点状/条状型；Ⅴ型，带状边缘伴内部点状/条状型；Ⅵ型，内部点状/条状型。见图1。

所有图像评估均由两名具有5年以上超声检查经验的医师解读；若发生分歧，则与第三位经验丰富的医师协商判定。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计数资料以频数或率表示，组间比较行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、二维声像图表现

66个病灶中，<3 cm者51个，其中高回声病灶30个（58.8%），混合回声病灶17个（33.3%），低回声病灶4个（7.9%）；3 cm者15个，其中混合回声病灶14个（93.3%），低回声病灶1个（6.7%）。

图1 6种类型肝血管瘤SMI血流分布模式示意图

二、SMI与CDFI显示肝血管瘤的血流等级比较

66个病灶血流信号的CDFI及SMI检测结果分别为：0级52个、3个，Ⅰ级6个、2个，Ⅱ级5个、13个，Ⅲ级3个、48个，血流信号检出率CDFI为21.2%（14/66）、SMI为95.5%（63/66）。CDFI与SMI对肝血管瘤血流信号检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 SMI与CDFI显示肝血管瘤的血流等级比较 个

三、不同回声类型肝血管瘤的SMI血流分布模式

66个病灶中，3个SMI未能检出血流信号；27个高回声病灶中，Ⅳ型1个，Ⅲ型22个，Ⅱ型3个，Ⅰ型1个；31个混合回声病灶中，Ⅵ型2个，Ⅴ型1个，Ⅳ型及Ⅱ型各14个；5个低回声病灶中，Ⅱ型1个，Ⅰ型4个。见表2和图2～4。

表2 不同回声类型肝血管瘤的SMI血流分布模式 个

讨 论

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，病理表现为瘤内布满大小不等、充满血液的血窦，并有较多的纤维间隔，血窦内可形成血栓及纤维化，亦可钙化等改变。因此，血管瘤内存在丰富的低流速血流。由于CDFI采用单维壁滤波器来消除杂波和运动伪影，导致低速血流信号损失，仅能检测到较高速的血流，大量的低速血流信息被遗漏，使得以往文献［7］报道中血管瘤内血流信号的检出率远低于恶性肿瘤。而SMI通过分析杂波运动并使用新的自适应算法来识别区分组织运动，无需使用造影剂即可显示速度较慢的微小血管。本研究66个肝血管瘤中，SMI检出血流信号病灶数63个，CDFI检出血流信号病灶数14个，并且SMI检出了更多Ⅲ级血流信号，均表明SMI检出肝血管瘤血流信号能力明显优于CDFI，也更符合血管瘤的病理基础。

图2 42岁，男性，Ⅲ型（弥漫点状型）肝血管瘤各影像图

图3 67岁，女性，Ⅱ型（结节边缘型）肝血管瘤各影像图

图4 40岁，女性，Ⅰ型（带状边缘型）肝血管瘤各影像图

本研究在按照回声类型划分中发现，高回声型以小血管瘤多见，瘤体内血窦狭小，血窦间纤维间隔丰富，提供更多的声学界面［8］，因此二维声像图表现为高回声，SMI表现模式多为弥漫点状型（占高回声型血管瘤81.5%），其次为结节边缘型（占高回声型血管瘤11.1%），SMI的弥漫点状型表现模式与其内部丰富的小血窦及纤维间隔病理特点相吻合。其次部分高回声型血管瘤SMI表现为结节边缘型，这可能与血管瘤周围供血动脉和（或）动静脉分流的显示相关［2，9］。混合回声型以中等及较大血管瘤多见，SMI多表现为结节边缘型及结节边缘伴内部点状/条状型（均占混合回声型血管瘤45.2%），这类较大的血管瘤内血窦较大，血流更为缓慢，纤维间隔稀疏，纤维间隔内小血管较少，缓慢的血窦容易形成血栓、瘢痕及钙化，造成了二维超声上混合回声的表现［8］，也造成SMI对其内部血流信号显示相对困难，然而因为瘤体较大，周围的供血动脉相对粗大和（或）动静脉分流存在，故在SMI上多表现为结节边缘型及结节边缘伴内部点状/条状型两种模式。低回声型血管瘤以中小型病灶多见，SMI多表现为带状边缘型（占低回声型血管瘤80%），这类血管瘤内血窦窦腔更大，纤维间隔更少，造成二维声像图表现为内部呈低回声，但相关病理研究［8］显示，部分内部为大血窦的血管瘤，其外周带存在以较小血窦及较多纤维间隔组成的区域，提供了较多的声学反射界面，因此笔者认为这些外周带是造成部分低回声型血管瘤二维声像图周围出现高回声环的病理基础，也造成了SMI显示其周围为带状血流信号；此外，周围供血动脉和（或）动静脉分流的显示也是SMI出现带状血流的原因之一，而瘤体内部大血窦血流缓慢且纤维间隔少，纤维间隔内的小血管也较少，造成SMI显示内部血流信号困难，故低回声型血管瘤多表现为带状边缘型。

本研究存在不足：首先，对于SMI技术的应用仍属于探索阶段，对于图像判读经验较少；其次，病灶SMI血流信号的显示不能完全避免组织运动杂波的影响，造成血流信号显示无法与病灶内实际血流分布完全对应；最后，本研究收集的低回声型血管瘤及大型血管瘤病例数偏少，有待进一步扩大样本研究。

综上所述，SMI检出肝血管瘤血流信号的能力优于CDFI，尤其是低速血流信号；肝血管瘤的回声类型可能影响其SMI的血流分布模式。