功能性便秘诊断技术的进展

佟印妮，郑吉敏

(1.华北理工大学 研究生学院，河北 唐山 063000；2. 河北省人民医院 消化科，河北 石家庄 050000)

便秘常表现为排便时间延长、排便次数减少(每周少于3次)、排便困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞等。便秘在西方国家发病率高达14%～29%，在中国东部发达地区发病率约为6%，由于人口的老龄化，便秘的发病率正在逐年上升[1]。年龄、性别、社会经济水平、体力活动、某些药物、情绪等都与便秘有关。及时准确的对便秘患者做出诊断及进行临床分型是非常关键的，可提高治疗效果，以下就便秘的诊断技术进展做一综述。

1 症状学诊断

功能性便秘的诊断主要依据罗马Ⅳ的诊断标准：必须表现为≥2项下列的症状：①1/4以上的排便感到吃力；1/4以上的排便为块状便或硬便；1/4以上的排便有排便不尽感；1/4以上的排便有肛门直肠的梗阻感；1/4以上的排便需要人工方式的配合(如指抠，盆底支持)；每周少于3次排便；②若是不口服泻药，疏松便少见；③没有充分的证据可诊断为肠易激综合征；患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准[2]。此外，详细询问病史对便秘的诊断也是非常关键的。如有无服用导致便秘的药物(如钙通道阻断剂、抗胆碱药、抗抑郁药等)，有无纤维食物摄入过少、运动量减低等，老年患者要询问有无伴随疾病、进食量减少等多种因素。当便秘的患者发现粪便中混有血液，大便的性状、次数短期内发生改变，50岁后有新发的症状，血红蛋白降低，体重较前减低，以及直系亲属患有结肠癌等预警时，应尽快予直肠指诊及结肠镜检查，以除外器质性疾病。对慢性便秘患者应常规进行粪常规和隐血试验检查[3]。

功能性便秘根据其病理生理机制可分为慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘。

2 直肠指诊

肛门直肠指诊操作简单、方便，可以在床旁进行，是一种有效的筛查手段。在操作前应先对肛门进行视诊，明确有无肛裂(即肛周皮肤上有无裂痕)，盆底松弛、下降有无异常，有无直肠脱垂等。直肠指诊可以预测肛门静息压力，肛门括约肌的收缩、舒张功能，直肠推进力及耻骨直肠肌在排便过程当中的收缩程度等。直肠指诊检查对诊断排便协同失调的敏感性为75%，特异性为87%[4]。直肠指诊对排便障碍型便秘的诊断准确率较高，对排除肛门狭窄、肛裂、痔疮、直肠脱垂等方面[4]也有重要的意义。Soh等[5]研究表明与高分辨率的肛门直肠测压相比，直肠指诊在诊断盆底肌协同失调方面具有较高的敏感性和阳性预测价值，可作为床边筛查诊断的依据。Pradhan等[6]通过对6个月至13岁的儿童行前瞻性研究发现直肠指诊可以检查出其他检查技术无法识别的病例。故临床医生在诊治便秘时，应将直肠指诊作为首要检查。

3 结肠镜检查

结肠镜可以观察到患者结肠内有无肿块，肿块体积、形状、部位等，且能取活检明确肿块性质，对诊断结肠肿瘤等器质性疾病具有重要的意义。但对仅表现为便秘的患者结肠镜检查的成功率较低。Zeng等[7]对45例功能性便秘患者行结肠镜检查，发现健康相关焦虑评分1周内从21.0分降至15.6分(P<0.01)。焦虑评分在1个月(14.0)，2个月(12.4)，6个月(11.2)持续改善；便秘症状评分在结肠镜检查后1周(8.7)、1个月(8.0)、2个月(7.6)、6个月(6.8)，均较结肠镜检查前(11.5)明显降低(P<0.01)。因此，阴性的结肠镜检查结果可能减少便秘患者的焦虑情绪，从而减轻发作症状。故对出现报警症状、怀疑自己患有肿瘤等的患者应及时行结肠镜检查，明确病变性质，缓解紧张焦虑情绪。

4 球囊逼出试验(balloon expulsion test, BET)

BET能明确有无直肠排空延缓及盆底肌协同失调，且费用低廉、操作简单、可反复进行，可作为便秘的初筛试验。BET是在受试者直肠内放一球囊，向球囊内注入一定量的温水(常为50 ml)，或直到患者有便意为止(注水量通常不超过250 ml)。用秒表记录患者坐位或左侧卧位时球囊排出花费的时间，1分钟内患者无法排出球囊，则提示异常的可能性很大[8]。但球囊排出时间可能受到患者的配合程度、测试环境、球囊的一致性等因素的影响，故确定排出异常的时间有时以3至5分钟为限(暂无统一标准)。BET的结果与肛门直肠测压和盆底肌电图的结果有很高的一致性[9]。BET对鉴别排便障碍型便秘具有较高的敏感性和特异性，但Prichard等[10]在一项研究中发现，超过90%的直肠膨出、腹膜膨出、乙状结肠膨出患者的BET结果正常，其结果存在假阴性。Minguez等[11]研究表明BET排除便秘患者盆底功能障碍的特异性和阴性预测值分别为89%和97%。BET并不能区分便秘是由器质性疾病所致还是功能性疾病所致。因此，尽管BET可以完成独立测试，但通常与肛门直肠测压或其他肛门直肠生理检查一起进行。

5 肛门直肠测压(anorectal manometry, ARM)

ARM可在模拟排便过程中直接评估肛门括约肌压力和直肠与肛门的协调性。ARM主要用于诊断大便失禁和便秘，尤其适用于以直肠排空障碍为特征的便秘。患者在测试前禁止行钡灌肠及排粪造影，以防钡剂或超声凝胶潴留对肛门直肠测压产生影响。至少在检查前3天不要服用影响肠道运动的药物；检查前排净大小便，并于操作前2小时用甘油灌肠，清洁肠道；检查前应首先进行直肠指诊，了解有没有内外痔及残余粪便，初步判断肛门压力及收缩情况；嘱患者积极配合；操作人员的熟练程度和病人的体位，以及是否存在便意等，都会对报告的数值产生重大影响。Zakari等[12]发现与女性相比，男性的平均肛管静息压和平均肛管最大收缩压更高。肛门静息压力高、松弛不完全或直肠和肛管出现矛盾运动(协同失调)，会导致排空阻力增加，出现排便障碍[13]。协同失调至少有以下4种类型：Ⅰ型：可以产生足够的推进力，同时肛门括约肌压力出现矛盾性增加；Ⅱ型：无法产生足够的推进力，有自相矛盾的肛门收缩；Ⅲ型：能够产生足够的推进力，但肛门括约肌没有松弛或松弛不足(≤20%)；Ⅳ型：无法产生足够的推进力，肛门括约肌没有松弛或松弛不足[14]。其中Ⅱ型、Ⅳ型患者对生物反馈治疗反应较差[15]。肛管静息压低与大便失禁有关[16]；肛管静息压高可能是肛裂[17]和便秘[18]的特点；直肠肛门抑制反射消失是先天性巨结肠的典型表现。然而，在大便失禁[19]、便秘[20]和肛门直肠手术后也可观察到异常反应。目前，在少数专科机构应用的高分辨率的肛门直肠测压因其可提供更高的分辨率，尽量减少运动伪影，有望提高诊断的准确性，已被认为是一线诊断功能性排便障碍的方法。

6 结肠传输试验

结肠传输试验是评估肠动力异常的常用检查，临床中常采用不透X线钡条，在检查前至少停用3天对胃肠道动力有影响的药物。结肠传输试验是指饭中或饭后一次性摄入含有20～24个不透X线的标记物。于6 h、24 h、48 h、72 h分别行腹部平片检查，亦可仅于5天后行腹平片检查，目前尚无统一标准。正常情况下，5天后进行的腹平片检查显示结肠内残留的标记物少于5个[21]，如果在第5天后保留超过5个(即20%)的摄入标记物，则可说明结肠运输缓慢。虽然性别、年龄和种族可能对结肠传输时间造成影响，但平均结肠转运时间约为20～56小时[22]。该测试测量的不仅是结肠的转运，而是整个肠道的转运，尽管结肠在整个肠道转运中所占的比例最大[23]。结肠传输试验采用传输指数(TI)作为结肠传输指标：TI为72 h直乙结肠区存留标志数与全结肠标志物数之比，T1≤0.5说明慢传输可能性大，T1>0.5或接近1.0，提醒标志物残留在乙状结肠和直肠部位多，排便障碍型便秘可能性大[24]。孔浩等[25]对112例慢性便秘患者行结肠传输试验发现：排便时肛门内括约肌没有发生松弛导致结肠传输延缓，差别大多在直肠乙状结肠；直肠乙状结肠传输时间或总结肠传输时间不正常者多有排便时肛门内括约肌不松弛；关于直肠乙状结肠传输时间，男性大于18小时、女性大于24.8小时则被认为便秘为排便障碍型的可能大。毛燕宁等[26]经过对48例慢性便秘患者及20例健康者行结肠传输试验后发现，该试验对慢性便秘分型结果一致性较好，可适当缩短检查时间。服用标记物后72 h的运输指数对排便障碍型便秘的诊断价值低于肛门直肠测压。结肠传输试验操作相对简单、成本较低，但辐射的暴露限制其应用范围。

7 排粪造影

排粪造影被认为是一项评估盆底解剖和功能是否异常的放射学技术，可以指导生物反馈及外科手术等治疗。排便造影包括X线排粪造影(即常规排粪造影)、多重造影、MR排粪造影。行X线排粪造影前一日口服泻药清除肠道粪便(服用泻药的种类、标准、时间等暂无统一标准)，检查前2～3小时可行甘油灌肠，清洁肠道。用75%～100% W/V硫酸钡悬液(含CMC 0.25%)300～400 ml常规钡灌肠后，嘱患者静坐在排粪桶上，使桶的高度与左右股骨重合，然后分别摄取静坐、提肛、力排时的直肠侧位像(包括耻骨联合、骶尾骨、肛门)及正位片。排粪造影的测量指标及诊断标准包括[27]：①肛直角：肛管轴线与近似直肠轴线的后开放角, 正常静坐时为(101.9±16.4)°, 力排为(120.2±16.7)°。当肛直角增大小于21.27°为Ⅰ度异常；不增大为Ⅱ度异常；变小为Ⅲ度异常。②肛上距：耻尾线为耻骨联合与尾骨尖的连线, 相当于盆底位置, 肛上距为肛管与直肠轴线交点到耻尾线垂直连线之间的距离, 正常情况下：男性静坐(11.7±9.1) mm, 力排(23.0±13.6) mm；女性静坐(15.00±10.02) mm, 力排(32.8±13.3) mm；男性肛上距不小于31 mm, 女性不小于36 mm 可诊断为会阴下降。③直肠前突的深度：直肠突出形成弧线顶点的切线与直肠突出起始部之间连线的长度。深度>6 mm为直肠前突。当直肠前突的深度为6～15 mm时为轻度, 16～30 mm为中度, 大于31 mm为重度。④乙耻距：乙状结肠最下曲下缘与耻尾线的垂直距离，正常力排时应小于0，大于0时为内脏下垂。⑤骶直距：第3骶椎到直肠后缘的距离, 正常值≤20 mm, >20 mm为骶直分离。⑥直肠内脱垂或套叠深度：用力排便时, 直肠下段前壁或后壁上出现内折(即增粗和松弛的直肠黏膜向下延伸到直肠或肛管上部)致壁缘呈羽毛状凹陷改变, 严重时直肠壶腹部变窄, 呈细管状。内折的最高点至最深点的垂直距离, 诊断标准分Ⅲ度：Ⅰ度≤1.5 cm；Ⅱ度1.6～3.0 cm；Ⅲ度≥3.1 cm。MR排粪造影与常规排粪造影相比，提供了更好的软组织分辨力，没有电离辐射，能同时准确地评估3个盆腔室，具有更高的整体敏感性和特异性，提高了诊断的准确性[28]，但MR排粪造影的缺点是费用高，操作时间长，直肠肠套叠检出率低。由于不能用非影像学检查方法(球囊排出法和肛门直肠测压法)来评估结构异常，因此在条件允许的情况下，应将排便造影视为一线诊断试验。

8 无线动力胶囊试验

摄入不能被胃肠道消化吸收的胶囊，通过测量温度、pH值和周围环境的压力，从而可以测量胃、小肠和结肠的转运时间[29]。在行无线动力胶囊检查前1天应避免吸烟、饮酒，停止服用可能改变胃内pH值和胃肠动力的药物。测试开始时先摄入一顿饭(约260 kJ)，以启动餐后运动模式，餐后立即摄入胶囊。无线动力胶囊试验的适应症包括：胃轻瘫、小肠动力障碍、慢传输型便秘，以及提示有多区域或全身性胃肠道转运延迟症状的患者[29]。患者在服用胶囊后需禁食6小时，以防止食物对胃排空产生影响。在测试期间，通过数据接收器上的事件按钮手动记录各种活动的日记，如膳食、睡眠和排便等。记录器需要保持在离身体5英尺以内，测试时间为3～5天。期间避免剧烈运动。然后，利用pH和温度计算出胃排空时间、小肠传输时间和结肠转运时间、全消化道转动时间。性别、年龄等因素均会影响到传输时间。无线动力胶囊试验测定的结肠传输与慢性便秘患者的不透明标记试验有很好的相关性[30]。它提供的补充信息可对上消化道和下消肠道出现重叠症状的患者和有严重的慢性便秘正在考虑做结肠切除术的患者有帮助。

9 超声

超声对便秘的评估是有用的，在升结肠、横结肠、降结肠、直肠的中心以及乙状结肠左髂腰肌以外的部分进行扫描，通过横向和纵向超声扫描来观察粪便储存的位置和粪便潴留的多少，有助于区分便秘的类型及指导更好的治疗，且超声操作简单、无创、无辐射，是可供便秘患者选择的一种检查。Manabe等[31]通过对223例慢性便秘患者行超声检查测量结肠4个节段(升[A]、横[T]、降[D]、乙状结肠[S])和直肠[R]的横径及药物治疗后，发现两个超声参数:便秘指数CI=([A+T+D+S+R]/5)和左/右分布比L/R=([D+S]/[A+T])可以反映慢性便秘患者对药物治疗的反应。Matsumoto等[32]对实验者的一次排便周期进行持续的超声检查发现：功能性便秘患者在整个排便周期中都会在结肠(不包括直肠)出现大便堆积；大便潴留少的患者，结肠内回声稍高，而大便滞留多的患者，结肠内呈现强回声。而无便秘者排便后在结肠中不存在粪便潴留，粪便逐渐移动至远端结肠。肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索[3]。

其他检查方法包括：闪烁扫描法、盆底肌电图、阴部神经终末运动潜伏期测定等。没有任何一项检查可以独立诊断功能性便秘，应结合临床表现和辅助检查综合考虑。

功能性便秘的发病率逐年递增，对人们的生活质量产生了影响，对可疑功能性便秘的患者，询问病史时应更加具体，并进行细致的体格检查，有针对性的选择诊断方法，拟定个性化的治疗方案。