任 森 张 广 田 杨 孔繁毅 史怀璋
约25%的缺血性脑卒中发生在椎-基底动脉系统,椎-基底动脉狭窄是颅内后循环缺血性卒中的重要原因之一[1]。严重的基底动脉狭窄的致命或致残风险非常高,尽管有药物治疗,每年仍有8.5%~22.8%的卒中和病死率[2]。目前,基底动脉狭窄的治疗方法有药物治疗和介入治疗两种形式,介入治疗因创伤性小、安全性高等优势而逐渐成为常用治疗手段。2016~2018 年行支架成形术治疗基底动脉狭窄73例,现报道如下。
1.1 病例选择标准 支架置入的指征:①有明显的脑缺血症状或反复的短暂性脑缺血发作;②有脑梗死病史但恢复良好;③狭窄程度大于50%,狭窄长度小于2.0 cm,两端血管直径大于2.0 mm,而且病变血管与症状相符;④前后侧支循环差,一旦发生血管栓塞后果往往较为严重[3]。排除标准:狭窄范围内1个月内颅内出血、并发颅内其他疾病(肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形)、抗血小板治疗禁忌症。
1.2 研究对象 共纳入符合标准的基底动脉狭窄73例,其中男50 例,女23 例;年龄44~89 岁,平均(61±9.6.)岁。术前有后循环缺血症状61 例;无后循环缺血症状12 例,但既往有脑梗死病史,均恢复良好。单纯基底动脉狭窄25例,合并颅内其他血管狭窄48例(同时干预其他血管37 例,未干预其他血管11例)。48 例为基底节段中段狭窄,25 例为下段狭窄。47 例应用Wingspan 支架,26 例应用Enterprise支架。
1.3 围手术期药物治疗 术前3~5 d 口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1 次/d。术后复查CT,如果没有颅内出血,则皮下注射低分子肝素(4 000~6 000 U/12 h),持续3 d。而且服用拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 共3 个月,3 个月后长期单独服用拜阿司匹林。
1.4 介入治疗 全麻下经股动脉穿刺,行全脑血管造影,明确病变血管的结构以及侧支循环的状况。运用合适的支架系统进行经皮管腔内血管成形术,支架放置后重新造影观察观察支架的贴壁情况及残余狭窄率、前后血流情况、是否有血管痉挛的发生。观察10 min无异常情况撤出保护伞及与放置支架相关的器械,留置动脉鞘,术后6 h 拔出动脉鞘后弹力绷带加压包扎。
1.5 术后随访及评价 所有病人均在支架置入术后进行随访,无论是否卒中或死亡。对所有病人手术过程进行评估,记录与手术相关的并发症、术后复查的影像学资料、术后新发症状等。出院后6个月,对病人进行临床评估。术后随访6~12个月;然后每年一次。复查DSA 评估术后血管情况、支架内有无再狭窄及急性血栓形成,复查头颅CT或弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)评估术后有无出血、新发梗死等。
73 例支架置入术后即刻造影显示狭窄均消失,支架成形满意。术后1周内,4例(5.5%)出现言语功能障碍,DWI均显示急性期桥脑梗死;2例(2.7%)出现头痛,复查CT均发现小灶出血(1例出现在脑干,1例出现在小脑);1(1.4%)例出现嗜睡、言语功能障碍,复查DSA 显示基底动脉急性闭塞,急性血栓形成,遂急诊行溶栓治疗,术后即刻造影显示基底动脉显影良好,支架内血流通畅。上述7 例经治疗后好转出院,未遗留后遗症。术后6~12个月复查DSA发现63例(86.3%)术后支架良好;4例(5.5%)支架内再狭窄,但无后循环症状。
基底动脉狭窄支架置入术围手术期缺血性卒中的发生有一定的原因。一个可能的原因是椎-基底动脉的解剖特点,因其分支多、管径窄、路径长、弹性差,使其在支架置入时更容易发生血管痉挛、分支动脉的闭塞等风险。其次,狭窄的长度、程度和位置对围手术期的卒中率也有显著的影响,长的、严重的、基底动脉中段的狭窄发生卒中事件较多,其中狭窄的长度和程度反映了疾病的严重程度[5]。基底动脉中段狭窄有较高的卒中率可能是该段有丰富的穿支血管所致。术后再狭窄与斑块累及范围密切相关[6],术后内膜进一步增厚(粥样硬化)是术后管腔内再狭窄的主要原因[7]。因此,术前对疾病严重程度的评估至关重要。目前,术前常规影像学检查有CT/CTA、MRI/MRA、DWI、CTP、DSA。DSA一直是评价动脉管腔狭窄情况的“金标准”,可以在较大范围内显示动脉管腔狭窄的部位、程度,然而,手术的成功与否和长期疗效不仅取决于术前动脉管腔狭窄程度,还与斑块的性质和部位关系密切[8]。由于基底动脉有较强的扩张性重塑能力,斑块负荷更大,重塑比率更高,当斑块负荷达55.3%时,后循环管腔才出现狭窄[9]。由于DSA 对于斑块累及范围只能间接通过管腔狭窄长度进行判断,因此往往会低估斑块的存在或范围[10]。另外,斑块多累及穿支动脉开口处,这使得术前对斑块位置的评估非常重要。然而,高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI)能够很好地评估基底动脉的重塑能力、斑块的性质、斑块的部位及对管壁的累及范围[11]。所以,术前常规行HR-MRI 对基底动脉支架术中、术后的安全性至关重要。
本文随访结果所示,围手术期出现血管不良事件发生率为9.6%,略高于Fiorella等[12]报道的发生率(5.8%);术后1年支架再狭窄率为5.5%,明显低于其他报道[13]。由此可见,基底动脉支架的有效性及安全性高。本文4例术后新发急性梗死与斑块脱落穿支堵塞相关,可能与支架内较大的球囊有关,更大的预扩张可能会增加动脉内膜的损伤和斑块的脱落,因此当术前对斑块和管壁有更好的了解的情况下,使用较小的气囊进行次优预扩张可能是更好的选择。本文1例急性血栓形成与支架贴壁不良及斑块脱落有关,4 例再狭窄可能与斑块累及范围评估不足、支架覆盖不全及术后残余狭窄密切相关[4],因此,术前HR-MRI 对选择合适长度的支架,充分的支架扩张,避免支架贴壁不良,避免支架覆盖不全具有非常重要的意义。本文2 例术后出血,可能与支架术后过灌注有关,因此支架术后要严格控制血压。最后,经验是导致围手术期缺血性事件发生率较低的原因之一,一个有经验的支架操作者也能增加支架术中、术后的安全性。