经额穿刺引流术治疗高血压性基底节区出血

王建兵 宋 歌 刘永建 王彦刚

高血压性脑出血有很高的病死率及致残率，基底节区是其最常见的出血部位[1～3]。2014 年1 月至2018年1月采用经额穿刺引流术治疗高血压性基底节区出血72例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 高血压性脑出血，头颅CT 检查明确出血位于基底节区，出血量在30～70 ml，中线移位＜1 cm，未发生脑疝，发病后4 h 内入院。排除凝血功能障碍及服用抗凝药物病人，排除脑动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤、颅脑损伤引起的出血及其他严重脏器功能障碍病人。

1.2 一般资料72例中，男39例，女33例；年龄36～82岁，平均（59.6±4.3）岁。嗜睡8 例，昏睡或意识模糊15 例，浅昏迷33 例，中昏迷16 例。均有不同程度的偏瘫、失语等神经功能受损表现。

1.3 影像学表现 出血位于内囊区23 例、外囊区25例，混合型15例，合并破入脑室9例。出血量30～40 ml有22例，41～60 ml有36例，61～70 ml有14例。

1.4 手术方法 穿刺点：距眉间8～10 cm，中线旁开3.5～4.5 cm。依据CT测量标记血肿中心在同侧颞部的体表投影点，连接投影点与额部穿刺点为穿刺平面，沿穿刺平面并平行于矢状面穿刺血肿，见暗红色血性液涌出，以20 ml 注射器缓慢抽吸血肿后，留置引流管引流。对血肿合并破入脑室者，同时可行单侧、双侧侧脑室引流或腰大池引流。

术后立即复查CT 观察血肿的变化及引流管的位置。引流8 h 后，加用尿激酶3 万U，引流不畅者12 h后重复操作。一般血肿清除达80%以上可拔出引流管。

1.5 疗效评估 根据术后拔管时血肿的清除率及意识情况评定手术疗效。出院后随访3～6 个月，按照日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分评估预后。

2 结果

术后复查CT 证实穿刺准确率为100%，引流管留置时间为2～7 d，平均（4±1.5）d；2 d 内拔管28 例，3～5 d 拔管37 例，6～7 d 拔管7 例。拔管时血肿清除率（85.4±13.2）%。术后再出血3例，其中2例开颅手术，1 例保守治疗。术后发生颅内感染2 例，腰大池引流及鞘内注射抗菌素后感染控制。拔管时，57例（79.2%，57/72）意识好转。死亡5 例，其中3 例死于肺部感染，2 例死于中枢性呼吸循环衰竭。存活的67 例出院后随访3～6 个月，按ADL 评分：Ⅰ级9 例，Ⅱ级16例，Ⅲ级28例，Ⅳ级11例，Ⅴ级3例。

3 讨论

目前，高血压性脑出血的救治方式越来越多，但其手术方式的选择仍存在争议[4]。对出血量超过30 ml 且未明显形成脑疝病人，临床倾向于微创手术治疗[5]，硬通道或软通道穿刺技术是主要微创方式。本文穿刺技术和以上两种方式方法又有不同之处，其优势为：①额部头皮及穿刺通路大血管分布少，经颞穿刺难以避开受压移位的侧裂区较大的动静脉，经额可减少穿刺通道出血发生率；②经额穿刺在基底节区引流管方向几乎平行于豆纹动脉，而且软通道的“圆顿”在脑实质中穿行时可利用脑血管的“躲避”对基底节区血管起“分离”而不是“切割”作用，因此可以减少术后再出血；③经额穿刺引流管侧孔接触血肿腔面积大，有利于血肿的抽吸及引流[6]；④额中回前部穿刺区域为相对功能哑区，可减少穿刺造成神经功能缺失；⑤额部头皮薄，皮下无肌肉，穿刺不易滑动，易于固定引流管，而颞部头皮厚，滑动性大，并有颞浅动脉分布；⑥经额穿刺置管术后对体位要求不高，可以减少肺部坠积。

我们选择中线旁开3.5～4.5 cm 的原因是最内侧豆纹动脉距中线约26 mm，最外侧豆纹动脉距中线38 mm[7]。对于内囊区血肿，血肿中心到中线距离一般在3.5～4.5 cm，穿刺方向平行于矢状面指向血肿中心。对于外囊区血肿，血肿中心距中线一般超过4.5 cm，穿刺点仍需旁开中线4.5 cm 处，为了减少损伤血管，穿刺方向应与矢状面成一点角度稍向外偏离即可。对于出血量大、中线偏移明显者，穿刺时需依据中线偏移程度调整穿刺角度。由于额部区域为“天然的”类球状结构，基底节区血肿多为球囊状，只要CT听眦线扫描近乎标准，同层面额部到血肿最大层面的血肿中心的距离几乎为穿刺深度。穿刺靶点并非完全强调要在血肿腔中心，徒手操作中难免存在一定的偏差，只要引流管末端在血肿腔内，可以随血肿的清除后脑组织的复位而移动，并不会偏离血肿腔。脑室额角一般与基底节区血肿范围多在同一冠状面上，我们认为只要有穿刺额角的经验，只要学会判断脑室额角和血肿中心的位置关系，对血肿有立体的解剖结构观念，对于30 ml以上的基底节区血肿，穿刺并不困难，熟练后操作起来同脑室外引流一样得心应手。但经额穿刺路径稍长，穿刺中可能会出现偏移，术后应该立即复查CT，观察血肿的变化及穿刺置管的位置，必要时在CT的引导下校正。本文病人术后复查CT证实穿刺准确率为100%。

穿刺引流术治疗脑出血的缺点主要是不能在直视下操作，术后需多次注射溶酶药物以促进引流，容易导致穿刺后再出血及颅内感染，直接影响手术效果。本文术后再出血率为4.2%。要规避穿刺术后再出血：①影像学预测再出血。脑出血CT 检查发现血肿边缘不规则或分叶、混杂密度征、增强CT 点征等表现均提示早期再出血的可能性大，对于有这些征象、凝血功能正常的病人，早期应用止血药物是控制血肿扩大、改善预后的可能途径[8]。②控制好血压，发病前血压正常病人短期内将血压控制在140/90 mmHg 较为安全，长期严重高血压病人最好逐步降压。③正确把握手术时机，出血后6～24 h 内被认为是微创治疗最佳时间窗，对于全身一般情况尚好、出血量大、有突发脑疝的可能，也可在6～7 h 内进行手术[9]，但是不能过分强调手术时机，需要综合评估病人具体情况来决定手术时机。④避免术中抽吸力度过大、抽吸过多，首次抽吸量应控制在30%～50%，不仅可以缓解脑疝的形成，还可以防止脑组织的快速复位而发生再出血。

总之，经额穿刺引流术治疗高血压性基底节脑出血创伤小，定位准确，疗效肯定。