顾奎兴教授辨治食管癌经验

李志鹏，李伟兵，包玉花

(江苏省肿瘤医院，江苏省肿瘤防治研究所，南京医科大学附属肿瘤医院，江苏 南京 210009)

食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌。临床上以进行性吞咽困难为进展期典型症状[1]。在我国恶性肿瘤中发病率居第5位，死亡率居第4位[2]。食管癌早期症状不明显，主要通过手术切除方式治疗，中晚期食管癌患者则需配合放化疗及内科相关治疗，预后欠佳。中医药在食管癌治疗中具有独特的优势，对于改善食管癌患者临床症状、减轻放化疗毒副反应等方面有着较好的疗效。

顾奎兴教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华全国中医药学会肿瘤专业委员会常委，江苏省抗癌协会传统医学与肿瘤康复专业委员会主任委员。从医五十余年，擅长中西医结合治疗各种消化系统肿瘤，临床疗效显著。笔者有幸随师临床学习，受益匪浅，现将顾教授辨治食管癌经验总结如下，以飨同道。

1 对病因病机的认识

在中医古籍中并无“食管癌”的病名，但根据其发病特点和临床表现，可将其归属为“噎膈”的范畴。顾教授认为食管癌的病因不外乎内因和外因两个方面：内因主要是机体虚弱，正气不足，脏腑功能失调；外因主要与情志不遂、饮食不节相关，尤其是饮食不节，常食辛辣燥烈之品, 导致食道受损，脾失健运，而致痰瘀内生，内毒积聚。

1.1 正气亏虚，脏腑功能失调是食管癌的发病基础

《素问》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[3]。顾教授认为癌病发生的主要病因为正气虚损，脏腑功能失调。临床食管癌发生多以中老年为主，随着年龄的增大，正气逐渐亏虚，机体防御能力下降，易遭外邪侵袭，癌毒积聚，以致罹患肿瘤[4]。《金匮翼·膈噎反胃统论》曰:“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”[5]顾教授指出，食管癌属于正气亏虚，又主要表现为脾气亏虚，因脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，化源匮乏，必致机体正气不足，正如张景岳云:“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”[6]。从临床上来看，肿瘤患者大都存在不同程度的免疫功能低下，再加上多数患者接受手术或者放化疗治疗，进一步损伤脾胃，耗伤正气，无法与肿瘤相抗衡。因此脾气虚弱是食管癌的主要发病基础，贯穿疾病发展的始终。

1.2 痰瘀互结，癌毒内蕴是食管癌的病机关键

顾教授认为癌症的主要病机是全身属虚，局部属实，正气虚弱是形成肿瘤的内在因素，而局部癌瘤则是在正虚的基础上形成的。脾气虚弱，失于健运，痰浊内生，阻碍气机，瘀血内停，痰浊与瘀血相搏结，阻塞食道，积聚成有形之肿块，故见吞咽困难，饮食难下。痰浊与瘀血胶结日久，蕴而化热形成癌毒，癌毒是恶性肿瘤的主要致病因素，在疾病的发展过程中起着决定性作用。癌毒形成以后又作为新的致病因素作用于机体，进一步耗伤人体正气，导致脏腑功能衰弱或失调，影响气血津液的运行与输布。正气亏虚，无力与癌毒抗衡，而癌毒愈强，愈易耗伤正气，如此反复形成恶性循环，终致邪气亢盛、正气极虚的局面。

2 食管癌的治疗

2.1 顾护脾胃，扶正祛邪

2.1.1 益气健脾，扶正固本 《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”[7]中医通过扶正，可以增强体内的正气，以达到养正除积的目的。因脾胃虚弱是食管癌发生的病理基础并贯穿疾病发展的始终，所以顾教授认为益气健脾，扶正固本是治疗食管癌的主要原则。脾胃为后天之本，脾胃运化功能正常，才能确保气血生化之源不竭，从而增强机体的免疫力，提高机体的抗癌能力。同时食管癌接受放化疗患者经常出现恶心呕吐、食欲不振等消化道症状，通过健运脾胃，既可以减轻放化疗的毒副反应，也为后续的进一步治疗提供保障。顾教授临证时以益气健脾除湿为要，常选用生黄芪、党参、太子参、茯苓、苍术、白术、生薏苡仁等药物。

2.1.2 化痰逐瘀，软坚散结 顾教授认为食管癌为本虚标实之证，正气虚弱是食管癌发病的病理基础，而痰浊、瘀血、癌毒是在此基础上形成的致病因素。食管癌患者主要表现为饮食梗阻、吞咽困难、呕吐痰涎，甚至胸骨后疼痛，主要是由于痰、瘀、癌毒互结于食管所致，所以对于食管癌的治疗常采用化痰逐瘀、软坚散结的方法以祛除有形实邪。顾教授常用半夏、胆南星、夏枯草等化痰；同时化痰必理气，气顺则痰消，予厚朴、木香、枳实、苏梗等理气药；活血化瘀常用三棱、莪术、乳香、没药、三七、丹参等改善微循环，阻止癌栓形成；软坚散结则选用昆布、海藻、牡蛎、瓦楞子等[4]。

2.1.3 清热解毒，消癌抑瘤 顾教授指出，痰浊、瘀血是食管癌的主要致病因素，痰瘀互结是食管癌临床常见证型，痰瘀胶结日久，必然化热蕴毒，癌毒内生，浸润腐蚀食管，患者出现胸骨后灼热疼痛，进热食后加重，因此临床常用清热解毒之品，如白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、山慈菇等。此外顾教授对于食管癌的治疗注重辨病与辨证相结合，在辨证的基础上，结合现代药理研究，重视抗癌中药的灵活应用，以期获得更好的疗效，临床常选用威灵仙、红豆杉、露蜂房、重楼、守宫、干蟾皮等药物。

2.2 分期诊治，衷中参西

随着医疗技术的发展，临床治疗食管癌的手段获得了极大的丰富。顾教授强调应充分发挥中西医结合治疗食管癌之优势，制订最能让患者获益的治疗方案。如患者处于食管癌早期，有手术指征，则以手术为先，不可贻误手术最佳时机，术后行中医药治疗，以八珍汤合逍遥散为主方，酌情加用益气养血之品；化疗期间以益胃汤为主方，加用健脾和胃之品；放疗期间则以沙参麦冬汤为主方，加用滋阴润燥之品；放、化疗间歇期，以六君子汤为主方，加用益气养胃之品。此外，顾教授还结合患者的临床症状及检验指标，选用相应药物，如恶心呕吐加代赭石、旋覆花、姜半夏，食欲不振加炒谷芽、炒麦芽，口干明显加生地黄、麦冬等，贫血加鸡血藤、鹿血晶，白细胞降低加生黄芪、山药，肝功能异常加垂盆草，肿瘤骨转移加补骨脂、骨碎补等。

2.3 选药用量，三因治宜

顾教授用药讲究因人因时因地制宜，正如《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”[3]，年轻、形体壮实者气血充沛，筋骨强健，在拟方中攻邪药种类较多，用量亦较大，如将白花蛇舌草、红豆杉、山慈菇、生薏苡仁等同用，药量酌情增加；对于年老、病期较晚者，气血亏虚、生机减退，抗癌药不过2味，且用量较轻。《素问·六元正纪大论》云：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”[3]，在春夏阳气旺盛之时用热药，则味少量小，并且佐以藿香、佩兰等芳香化湿之品；在秋冬阴气旺盛之时用寒药，亦味少量小，并佐以炮姜、吴茱萸等温运之品。此外，顾教授临床用药时参考病理及免疫组化情况，如病理提示恶性程度高、免疫组化结果提示增殖速度快，可增加攻邪药物及剂量。

3 病案举例

汪某，男，77岁，因“进食不畅1月余”于2018年8月29日初诊。胃镜示：距离门齿23～26 cm见增殖性病灶，表面高低不平，溃疡形成，质硬，触之易出血，食管管腔狭窄，胃底贲门无异常。胃镜病理:(食管)鳞癌，Ⅱ级。胸部及上腹部增强CT示：食管下段局部增厚，管腔狭窄并见不规则软组织影，突向腔内，最大截面 2.5 cm ×1.7 cm，强化明显。瘤旁、隆突下淋巴结肿大；纵膈、两肺门、腹腔淋巴结稍大。结合患者病情，拟行放化疗降期，再行手术治疗，但患者年事已高，本人及家属拒绝上述治疗方案，遂行中医治疗。刻下：神疲乏力，吞咽不畅有梗阻感，时有疼痛，以进食硬物为甚，尚可进软食，稍有饮水呛咳，咽干不适，纳谷欠馨，大便干结，寐差。舌质暗红，舌下脉络微怒张，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：食管鳞癌，中医诊断：噎膈，辨证为脾气虚弱，痰瘀互结，癌毒内蕴证，治当益气健脾，理气化痰，化瘀解毒。处方:太子参9 g，生白术9 g，云茯苓15 g，八月札12 g，全瓜蒌15 g，莪术9 g，藤梨根30 g，石见穿30 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，干蟾皮9 g，天龙6 g，威灵仙15 g，玄参30 g，大枣15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚2次分服。

复诊：2018年9月12日，患者连服上药半月，自诉进食梗阻感较前缓解，饮水顺畅，口干，纳食尚可，大便通畅，舌质红苔薄，脉弦滑。此痰瘀互结，郁久生热伤阴，治守原法，效不更方，酌加养阴之品以清热。原方加生地15 g，麦冬9 g。

患者门诊随诊1年余，坚持中医治疗，诸症好转，多次复查CT示病灶平稳未见明显进展。

按：顾教授认为，治疗食管癌时，无论是补虚还是泻实，都必须始终注意调理气机，兼顾气血，才能补而不滞，气畅而痰化瘀散。此例患者，脾气亏虚，痰瘀互结，气机阻滞于中焦，壅塞不通，故见吞咽不畅有梗阻感，时有疼痛，咽干不适。治疗借鉴参苓白术散之意，以太子参、白术、茯苓共为君药，脾气充则有化湿之力，湿浊去自有健脾之功，共同发挥益气健脾之功用；生薏苡仁健脾利湿，八月札利湿止痛，同为臣药；瓜蒌、莪术等理气活血化痰之品俱为佐药；大枣调和诸药，益气和中，为使药。在顾护正气的同时，加用干蟾皮、天龙等解毒消癥之品，方证得当，寓通于补，标本兼顾。