国医大师邹燕勤运用辛通法治疗肾病经验

徐静，仲昱

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029)

国医大师邹燕勤教授是孟河医派第四代传人，秉承邹云翔先生学术思想之精髓，运用辛通法治疗肾病，临证每获良效。《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。”[1]肾藏精，为水脏，阴病者多苦燥，食辛可以润之。辛味，具能散、能行之特性，故而有发散及行气血之功效，使用具有辛味的药物以通气行血之法，可统称为辛通法。邹燕勤教授认为其应用于肾脏疾病治疗的本质是恢复肾之气化功能，使水液代谢归于正化。现将邹教授运用辛通法治疗肾病经验总结如下。

1 宣肺利水法

1.1 疏风宣肺渗湿法

适用于急性肾炎之风水相搏证。风邪犯于肺卫，致皮毛腠理闭塞，肺气宣降失司。肺气不宣，则汗不得宣泄；肺气失于肃降，水液不能转输于膀胱，遂致风水相搏，可先有眼睑浮肿，继而全身水肿，同时可伴有蛋白尿、血尿等。邹教授认为病初以邪实为主，治予疏风宣肺、渗湿利尿之法，选方三拗汤合三仁汤、五皮散。麻黄辛温，疏风宣肺，杏仁苦温，润肺下气，二药共奏宣降肺气、开通上焦气机之效；以三仁汤、五皮散渗湿利尿消肿；可适当佐以黄芪、薏苡仁、茯苓等健脾化湿。待水肿消退后当补肾健脾以善后固本。

1.2 宣肺温阳利水法

适用于急、慢性肾炎之水湿泛滥证。此证多为素体脾肾阳虚，适逢新感或劳累，肺气失于通调，脾气失于健运，肾气失于开合，导致三焦决渎无权，故见水湿泛滥，上凌肺金，则见气短喘促、不能平卧；膀胱气化不利，则见小便短少；同时可兼见口渴喜热饮，纳少乏力，舌质淡胖苔白或白滑，脉细弱等脾肾阳虚之象。邹教授根据以上病机，治以宣肺散水、温补脾肾。选方麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄辛温，疏风宣肺；附子辛热，温壮肾阳；佐以细辛辛温，温经散寒，共奏宣肺温阳之效。上窍启则下窍利，宣肺气，开鬼门，则小便畅，阳气来复则水肿尽消。如新感外邪，兼见外感风热证，可酌加银翘散疏散清解上焦风热，但寒凉之药切不可过量、过多，以免伤阳。

1.3 宣肺利湿清热法

适用于急性肾炎之疮毒内攻证。患者先有皮肤感染疮毒病史，疮毒内攻入里，下扰肾关而致病。疮毒多为风寒夹湿之邪，郁而化热或风湿夹热。湿与热合，则缠绵不解，湿阻气机，致三焦气化不利，可见眼睑甚至全身浮肿；热为湿裹，郁而成疮毒，下扰肾关，肾失开合则见血尿及蛋白尿。治以疏散表邪，畅达气机，兼清热利湿。邹教授常选用麻黄连翘赤小豆汤加减。方中麻黄、生姜辛温解表；杏仁能降肺气，疏利开通，与麻黄配伍，合奏宣降肺气，开通上焦气机之功。连翘性凉味苦，清热解毒；桑白皮甘寒入肺，泻肺利水；赤小豆甘酸平，利水消肿，三药共奏清热利湿之效。大枣、甘草甘平和中以护胃。

2 疏郁泄浊法

适用于痰湿阻络证，可见于肾病综合征及药物性库欣综合征，尤其是后者，在肾炎或肾病综合征治疗过程中使用大量激素后出现。邹教授认为：大量激素的使用，初伤气分，继伤血分，日久可出现湿浊痰瘀之象，导致人体气机正常升降出入功能失常。临床表现为满月脸，胸背及腹部脂肪堆积变厚(水牛背及围裙腹)，皮肤紫纹，肌肉及关节酸痛，苔白或腻。尿检可见蛋白或并见红细胞。病机为气血痰湿郁滞经隧，阻于脉络肌腠，最终导致湿阻气滞，痰与瘀结。治疗以疏郁泄浊、调畅气机，选方越鞠丸加减。方中香附辛平，微甘苦，行气解郁，治气郁；川芎辛温，活血行气，治血郁；栀子苦寒，清热泻火，治火郁；苍术辛苦温，燥湿运脾，治湿郁；神曲甘辛温，健脾消食，治食郁。以上五药中，除栀子苦寒，其余四味均为辛味，与栀子苦泄之力，共奏行气解郁、泄浊通络之功，从而使升降出入恢复正常。

3 宣达三焦、化湿通络排石法

适用于石淋之湿热下注，壅痹肾络证。石淋的形成，肾气不足、气化不利多为内因，湿热瘀阻是形成的必要条件。在辨证中应看到邪正互为因果，肾虚气化不利易形成结石内阻；结石内阻，日久又会加重气滞血瘀，导致膀胱气化不利。邹教授认为通调气血、宣达气机有利于祛石和化石。宣达三焦、化湿通络排石法尤其适用于肾虚不甚、邪实为主之结石痹阻证。邹教授多选用南沙参、荷叶、芦根、藿香及薏苡仁等药既清上焦又畅中焦，从而宣达气机；同时予益肾化气、清利湿热之药，并可适当配伍活血通络之品。邹教授认为恢复机体正常的气化功能，可获得加速排石的效果。

4 病案举例

吴某，男，60岁，于2017年8月4日初诊。患者2017年3月跌倒后出现大小便不畅，于外院诊断为脊髓型颈椎病-腰椎管狭窄/马尾综合征，行颈椎手术治疗，术后插导尿管，于当年8月1日拔管。就诊前复查B超提示：残余尿230 mL，肾功能正常，尿常规示：白细胞+。就诊时患者诉小便淋漓不畅，大便干结，便而不爽，舌质暗红，苔厚腻，脉细滑。既往有糖尿病史3年。中医诊断：淋证(气虚湿热)。病机为脾肾气虚，湿热下注。治以宣化清利湿热，佐以益气健脾。处方：藿香10 g，佩兰10 g，积雪草15 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，决明子20 g，苍术10 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，黄芪15 g，王不留行15 g，苏木10 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，北沙参12 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分2次服。

二诊：患者小便仍淋漓不畅，大便不爽，舌苔厚腻较前有化，转为薄腻，舌质暗红，脉细滑。在原方基础上，去苏木、积雪草、决明子，加干姜5 g，黄连10 g，葛根15 g。14剂，水煎，早晚分2次服。

三诊：患者大便通畅，小便淋漓不畅亦明显减轻。此后治疗以平补脾肾为则，患者病情未见反复。

按：此患者为老年男性，脾肾气虚，水失健运，聚而为湿，郁久化热，湿与热合，聚于下焦，故见小便欠畅；脾气不足，中宫失运，升降之气机不利，故见大便干结不爽。舌质暗红，苔厚腻，脉细滑，为脾肾气虚伴湿热下注之象。初诊宣化清利湿热，佐以益气健脾，方中藿香和佩兰，一是取其入脾胃经，芳香化湿；二是取其辛开之效，提壶揭盖，以助下焦气化通利。积雪草、土茯苓、白花蛇舌草清热解毒，利湿消肿；决明子清热润肠通便，此四药共促湿热从二便分消。苍术、白术、法半夏、陈皮燥湿健脾，黄芪益气健脾，补益中宫；患者病久入络，气滞血阻，苏木与王不留行二药性平，丹参与牡丹皮性微寒，共奏行气活血通络之效；北沙参滋阴，以防辛燥伤阴。此方辛开苦降并施，体现了邹教授对辛通法的应用。患者复诊见苔腻有化，但诸症仍在，邹教授守原方义不变，加用干姜、黄连及葛根更助中宫之升清降浊，而收显效。