不同体位脉冲式冲管在调整新生儿中心静脉置管导管异位中的应用效果

王丹莹

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院新生儿科，福建省厦门市 361003

PICC是经外周手臂静脉穿刺插入导管至尖端定位于上腔静脉的置管技术，可以建立长期静脉通道，为患者提供长达7d甚至1年的静脉输液[1]。此法导管留置时间长，可以避免反复穿刺疼痛，药物经导管直接进入心脏附近大静脉，稀释迅速，不与上肢静脉直接接触，可以有效保护远端血管免受化学刺激，减少静脉炎的发生，其临床应用优势众多，在新生儿重症监护室中也十分受用[2]。不过，受多种因素影响，患儿PICC置管的期间易发生导管异位，会增加血栓、内膜损伤等并发症发生风险，也是导致被迫拔管治疗中断的重要原因。因此，有效预防导管异位、及时纠正已经发生的导管异位，对保证患儿PICC治疗顺利及安全而言具有重要意义。近年研究发现，PICC导管头端位置会随着置管一侧肢体位置的改变而发生变化，以适当手法调整患儿体位联合脉冲式冲管更有助于导管复位[3]。本文择取我院94例PICC导管异位患儿，探究不同体位脉冲式冲管复位导管的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年1月—2020年1月为时限，择取我院94例PICC置管后导管异位的新生儿为观察对象，随机分为两组。实验组(47例)：男25例，女22例；胎龄26+3～39+4周，平均胎龄(34.3±2.7)周；出生体重0.86～3.74kg，平均体重(2.2±0.4)kg；置管日龄1～22d，平均置管日龄(5.8±4.1)d；贵要静脉置管34例，头静脉置管7例，肘正中静脉置管6例。对照组(47例)：男24例，女23例；胎龄26+4～40+2周，平均胎龄(34.5±2.4)周；出生体重0.85～3.77kg，平均体重(2.2±0.5)kg；置管日龄1～24d，平均置管日龄(5.6±4.3)d；贵要静脉置管33例，头静脉置管9例，肘正中静脉置管5例。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：早产儿、低体重儿或合并胎粪吸入综合征、坏死性结肠炎、重度窒息等疾病的足月儿，有PICC置管指征，上肢肘部静脉置管；日龄≤28d；置管后X线下定位观察，导管异位至颈内静脉、锁骨下静脉或腋静脉，需调整复位；患儿家属签署知情同意书；伦理委员会批准同意。排除标准：PICC穿刺局部皮肤破损；凝血功能异常；患儿双上肢活动障碍；合并感染；已出现明显导管异位相关并发症，需拔管处理；合并感染。

1.3 方法

1.3.1 对照组(常规方法调整复位)： X线检查，定位PICC导管头端，明确导管异位长度。复位操作时，患儿仰卧位，穿刺侧手臂外展90°与身体垂直，缓慢退出导管至预定长度(导管异位长度-0.5cm)。将患儿头部转向穿刺侧，下颌贴肩膀，20ml注射器抽生理盐水10ml，行脉冲式冲管，推一下停一下，使导管内产生正负压形成涡流，同时缓慢推送导管至预定长度。

1.3.2 实验组(不同体位脉冲式冲管调整复位)：X线检查，定位PICC导管头端，根据所在位置不同，基于不同体位行脉冲式冲管复位。(1)导管颈内静脉异位：如导管头端未至下颌角，安置患儿坐位，头部中立，将患儿置管侧手臂肘部伸直，从侧方位水平抬起，缓慢进行外展—内收动作，动作持续约60s，期间行脉冲式冲管，具体所用注射器规格、冲管液、冲管操作等同对照组，同时自上而下轻叩患儿颈背部。如导管头端超过下颌角，患儿体位安置同对照组，先缓慢退出PICC导管至超出下颌角的长度，再安置患儿坐位，按照导管头端未至下颌角的复位方法操作。(2)导管锁骨下静脉异位：根据异位导管尖端走向，安置患儿反向侧卧位，将患儿置管侧手臂肘部伸直，从侧方位水平抬起，缓慢进行外展—内收动作，期间行脉冲式冲管，方法同对照组，同时沿导管尖端走向，反方向轻叩导管附近胸壁。当冲管遇到阻力后，将患儿体位缓慢调整至坐位，头部中立，继续患侧臂外展—内收60s左右。(3)导管腋静脉异位：安置患儿坐位，将患儿置管侧手臂肘部伸直，做肩关节胸前旋转动作，先顺时针3圈，再逆时针3圈，期间行脉冲式冲管，方法同对照组。(4)锁骨下静脉卷曲反折：导管反折>90°时，复位操作同腋静脉异位；导管反折<90°时，患儿体位安置同对照组，先将PICC导管缓慢退出反折长度，再按照腋静脉异位的复位方法操作。

1.4 观察指标与评价标准 比较观察两组PICC导管复位成功率，成功标准：X线下PICC导管头端定位上腔静脉，统计两组相关并发症发生率。

1.5 统计学方法 以SPSS21.0软件统计分析数据，计量资料±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管复位成功率 实验组导管复位成功42例(89.36%)，4例退管0.5～1.5cm不等，当中长导管使用，1例导管重置。对照组导管复位成功29例(61.70%)，13例导管倒退0.5～2cm不等，当中长导管使用，5例导管重置。组间导管复位成功率有统计学差异(χ2=5.761，P=0.022)。

2.2 并发症发生率 实验组导管复位相关并发症3例，经对症处理后缓解，均未拔管。对照组导管复位相关并发症13例，11例经对症处理后缓解，2例无改善，被迫拔管。组间并发症发生率有统计学差异(χ2=4.822，P=0.031<0.05)，见表1。

表1 两组PICC导管复位相关并发症统计

3 讨论

导管异位是新生儿PICC置管常见问题，与新生儿血管管腔细长、外周静脉受冷痉挛收缩、小儿哭闹不配合及体位变动增加胸腔压力等因素有关[4]。有数据显示，新生儿PICC置管1次定位上腔静脉成功率不超过15%[5]。导管异位会增加新生儿PICC置管并发症风险，一经发现必须及时调整使复位，以保证治疗安全。以往，临床处理PICC导管异位主要采取退出部分导管冲管复位，或重新消毒送管的方式，此法不仅效果一般，而且反复推送加大了对血管的刺激和损伤，易导致痉挛、血栓、机械性静脉炎和感染的发生，加重疾病患儿痛苦[6]。因此，探寻一种可以有效纠正导管异位的方法，提高复位率的同时确保操作安全十分必要。

国外对PICC置管新生儿的X线片进行观察和研究，发现新生儿穿刺侧肢体伸展、肘部屈曲、手臂活动等动作会造成导管头端位置改变，如贵要静脉置管的导管随手臂内收向心脏方向移动、周正中静脉置管的导管随手臂内收向远离心脏的方向移动，平均移动范围超过2.0肋间隙[7]。另有研究证实，予以PICC患儿不同体位，可以借助重力和漂浮作用，改变导管的位置，为无创手法复位PICC异位导管提供了重要依据[8]。本文基于导管异位的定位不同，个体化基于不同体位予以患儿脉冲式冲管联合拍背进行复位。脉冲式冲管可以利用血流动力学作用使导管飘移，辅以拍背振动让导管移动，加之体位调整，可以更好的引导导管向上腔静脉移动，进而达到复位目的[9]。此法可以避免不必要的退管，减少对血管的刺激和损伤，提高导管调整安全性[10]。本文结果显示，实验组导管复位成功率89.36%，相关并发症发生率6.38%，与张亚需等人[11]报道的复位成功率(85.7%)和易纪津等人[12]报道的并发症发生率(6.67%)相近，肯定了不同体位脉冲式冲管复位PICC导管异位的有效性与可行性。

综上，新生儿PICC导管异位采用不同体位脉冲式冲管进行调整的复位成功率高，对预防和减少相关并发症也具有积极作用，应用安全有效，值得推广使用。