肿瘤标志物CEA/CYFRA21-1比值联合液基细胞学对非小细胞肺癌分型的诊断价值

鞠 惠 朱立强 赵 利

1 徐州矿务集团总医院检验科，江苏省徐州市 221006； 2 徐州医科大学附属医院检验科; 3 徐州市肿瘤医院检验科

肺癌的治疗方式与其病理类型密切相关，其中分子靶向治疗对部分从未吸烟的年轻肺腺癌患者有较好的治疗效果，肺鳞癌患者则受益于手术治疗，小细胞癌患者大多选择化疗。因此在临床上，肺癌病理类型的精准诊断能够影响患者的治疗方案及预后[1-2]。纤支镜刷检液基细胞病理学是术前诊断肺癌并分型的重要诊断方法，对小细胞肺癌的诊断价值较高，但对于分化差的非小细胞肺癌的鉴别诊断存在一定的困难，因为刷检细胞病理学中没有突出的组织学结构，只能通过细胞形态改变来分型，当细胞分化较差，没有典型的细胞提示时，分型常常受到限制[3-5]。近年来，有研究表明CYFRA21-1在肺鳞癌患者血清中的表达水平高于其他病理类型的肺癌，而CEA 在肺腺癌患者血清中水平高于肺鳞癌[6-8]。因此两者可作为区别肺鳞癌与腺癌的倾向性肿瘤标志物。但临床上常出现2种标志物同时增高的现象，因此，本研究拟探讨利用CEA/CYFRA21-1比值鉴别肺腺癌及鳞癌的应用价值，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2020年6月徐州市矿务集团总医院住院或门诊非小细胞肺癌患者62例，其中男36例，女26例，平均年龄(64±11)岁，以上患者均经组织病理学确诊，按病理结果分为肺鳞癌组26例、肺腺癌组 36例。纳入标准：首次确诊为非小细胞肺癌；未接受放化疗；术后或纤支镜钳检组织病理学检查等随访资料完整。排除标准：病历资料不全；合并其他恶性肿瘤；既往有过放化疗史。本研究通过徐州市矿务局总医院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 纤支镜刷检液基细胞病理学：采用泰普液基薄层细胞制片仪器及相关耗材进行制片。纤支镜下刷检的细胞成分放入装有20ml配套固定液的刻度离心管中，加10～15滴配套的消化液，震荡15min，充分消化标本中的黏液及血液成分，3 000r/min，离心5min，取沉渣，严格按照仪器操作规范程序进行液基细胞学制片及巴氏染色，二甲苯透明，中性树胶封片后进行细胞学诊断。

1.2.2 肿瘤标志物检测：抽取空腹状态下患者静脉血液3～5ml，离心分离血清。采用贝克曼DX800 (BECKMAN)分析仪，化学发光法检测CEA含量水平，长光华医AE-180分析仪检测CYFRA21-1的含量水平；所需试剂及定标液均由相应试剂公司提供，并按照说明书严格操作。2种肿瘤标志物阳性诊断指标CEA>8ng/ml、CYFRA21-1>4ng/ml。

1.2.3 液基细胞学诊断方法：由2名有多年细胞形态学诊断经验的副主任以上医师对制备的涂片进行诊断，诊断结果分为4个级别：1级：未查见恶性肿瘤细胞；2级：查见少数异型细胞；3级：查见可疑癌细胞；4级：查见癌细胞。1级和2级视为阴性，3级和4级视为对临床有阳性预测价值的诊断，对3级和4级的诊断进行分型。2位医师诊断出现分歧，商议后给出诊断意见或作为分型不明病例。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。由于本研究中肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1的含量数值不全符合正态分布，因此计量资料以中位数(四分位数)[M(P25，P75)]表示，2种肿瘤标志物在肺鳞癌组和腺癌组的比较采用Mann-WhitneyU检验。Excel计算CEA/CYFRA21-1比值，绘制CEA/CYFRA21-1比值鉴别肺腺癌及鳞癌ROC曲线。在ROC曲线上，最靠近坐标图左上方的点作为特异度以及敏感度均较高的临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺鳞癌组与肺腺癌组血清肿瘤标志物CYFRA21-1、CEA水平比较 结果表明，肺鳞癌组患者CYFRA21-1水平[7.74(5.55，19.93)]ng/ml与肺腺癌组[8.56(4.66，16.45)]ng/ml比较，差异无统计学意义(Z=-0.658，P=0.493)。肺鳞癌组CEA水平[3.8(2.96，6.62)]ng/ml低于肺腺癌组[16.90(12.00，44.07)]ng/ml，差异具有统计学意义(Z=-5.538，P<0.001)。绘制CEA/CYFRA21-1值在鉴别鳞癌和腺癌的ROC曲线，见图1。

图1 CEA/CYFRA21-1比值ROC曲线

ROC曲线结果分析：CEA/CYFRA21-1比值鉴别肺腺癌和鳞癌的ROC曲线下面积为0.944，Youden指数最大为0.756，敏感度为83.3%、特异度92.3%、最佳判断值为1.03。当CEA/CYFRA21-1>1.03时，可考虑为肺腺癌的可能性大，否则鳞癌的可能性大。

2.2 细胞病理学诊断及分型 以组织病理学为金标准，收集的62例患者中，鳞癌26例、腺癌36例。细胞学均诊断为非小细胞肺癌，与组织病理学结果相符。其中有40例患者细胞学能够做出分型，其中鳞癌18例、腺癌22例，均与组织病理学相符，但仍有22例分型诊断不明，包括鳞癌10例，腺癌12例。

2.3 CEA/CYFRA21-1值联合细胞病理学分型 CEA/CYFRA21-1值联合细胞学分型按照细胞学明确分型的患者，无论CEA/CYFRA21-1比值大小，均认同细胞学分型结果；细胞学分型不明的患者，以CEA/CYFRA21-1>1.03为诊断肺腺癌的临界值的原则，22例细胞学分类不明的患者，被2种方法联合诊断鳞癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被误诊为鳞癌，其余鳞癌结果全部相符。

3 讨论

肺癌是临床常见的呼吸道恶性肿瘤, 发病率和死亡率不断上升，早期诊断和分型对治疗方案的选择和预后具有至关重要的作用。纤维支气管镜(纤支镜)适用于肺叶、段及亚段支气管病变的观察，并同时进行钳检组织病理学检查、刷检液基细胞学检查等，能帮助早期发现支气管的肿瘤病变。在使用纤支镜钳检组织病理学检查时具有一定局限性，组织在钳取的过程中极易受到挤压，受患者反应及操作者技术水平限制，而刷检细胞学取材面积广，多方位刷取，标本全面，且恶性肿瘤细胞易于脱落，因此，刷检细胞学的诊断符合率较高，是钳检组织病理学检查的有效补充。小细胞肺癌在细胞学上有独特的形态结构，如细胞小、核浆比高、椒盐样核染色质、印度列兵样排列等特征，因此细胞学在小细胞肺癌的诊断上具有较高的灵敏度和特异度，有文献报道纤支镜刷检液基细胞学检查诊断小细胞肺癌的符合率可达100.0%，而对鳞癌、腺癌的诊断符合率较低[4-5]。这主要是由于细胞学在诊断低分化鳞癌或低分化腺癌时，既缺乏组织学结构，又缺少高分化鳞癌或腺癌细胞具备的某些特征(如细胞浆的改变等)[9-10]，造成鉴别诊断相对困难。此时，除仔细寻找细胞分化和排列的细微特征外，可以联合某些具有病理类型倾向性的肿瘤标志物协助分型诊断，有助于提高液基细胞学在非小细胞肺癌中分型诊断的准确性，为临床治疗和判断预后提供帮助。

肿瘤标志物是肿瘤细胞在癌变的发生、发展、浸润及转移过程中所分泌并释放入血液或体液中的特异性或相关性物质，其水平的高低反映了肿瘤的存在及生长，不同病理类型的肺癌，肿瘤标志物的表达水平不同[11]。临床常用的非小细胞肺癌的肿瘤标志物主要是癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等。鳞状上皮细胞癌抗原敏感性较差。CYFRA21-1又称为细胞角蛋白19片段，是1种酸性多肽，能被蛋白酶降解以溶解片段的形式释放到血液中，CYFRA21-1在肺癌患者血清中含量明显升高[12]。有研究表明，CYFRA21-1与非小细胞肺癌密切相关[6]，并且CYFRA21-1与肺鳞癌的关系更密切[7-8]，可作为肺鳞癌相关的肿瘤标志物。但在本研究中，肺鳞癌组与肺腺癌组患者CYFRA21-1水平差异无统计学意义，结果与田文娟的研究报道一致[1]，但与多数文献报道不一致[7-8]，这可能是由于所收集患者的差异和检测方法之间的差异造成的。CEA是临床应用较早的一种广谱肿瘤标志物，在肺癌及多种恶性肿瘤患者血清中均有表达。本研究显示，肺腺癌组血清中CEA水平高于肺鳞癌组，且差异有统计学意义，与目前的研究报道一致[1,13]。因此CEA常作为肺腺癌相关的肿瘤标志物。

但在临床工作中，肺癌患者血清中常出现以上2种肿瘤标志物同时超过正常参考值范围的现象，这使二者对肺鳞癌及腺癌的鉴别诊断价值将降低或消失。但笔者发现，在2种肿瘤标志物同时增高的肺癌患者中，肺鳞癌患者血清中CYFRA21-1增高的幅度往往超过肺腺癌患者，而CEA则恰恰相反。因此利用CEA/CYFRA21-1比值的高低可能成为鉴别诊断肺鳞癌及腺癌的依据。本研究通过ROC曲线分析发现CEA/CYFRA21-1比值在鉴别肺鳞癌及腺癌的ROC曲线下面积为0.944，Youden指数最大为0.756，敏感度为83.3%、特异度92.3%、最佳判断值为1.03。根据ROC判断标准，当AUC曲线下面积在0.9以上时，说明利用CEA/CYFRA21-1比值来鉴别肺鳞癌及腺癌具有较高的准确性。因此，当CEA/ CYFRA21-1>1.03时，可考虑为肺腺癌的可能性大，否则鳞癌的可能性大。本研究22例细胞学分类不明的患者中，采用2种方法联合诊断鳞癌13例，腺癌9例，其中3例腺癌被误诊为鳞癌，其余鳞癌结果全部相符。说明联合诊断对肺鳞癌有较高的准确性，但对于部分低分化腺癌的诊断仍会出现误诊的现象，对于这样的患者，可利用免疫细胞化学协助诊断[10]。

综上所述，肿瘤标志物CEA/CYFRA21-1比值在鉴别肺腺癌和鳞癌中具有较高的临床应用价值，可辅助细胞学对肺癌类型的鉴别诊断，为临床的个性化治疗提供依据。