培养军队医疗保健专业医师的探索与实践

曹艳杰，段景琪，魏 璇，刘丽芳，靳 英

军队保健工作是一项特殊的医疗服务工作，保健医师需要谙熟健康管理学、保健医学、预防医学、老年医学、全科医学、营养学、心理学等多学科的理论知识和技能[1]。目前国内的保健医学尚未形成独立、完整的学科体系，从业人员多由全科医师、老年病科医师或其他专科医师经过培训后担任。我院全军老年医学研究所，从事军队高级干部医疗保健服务工作数十年来，积累了丰富的工作经验，并参考有关全科医师的培训方法和模式[2]，培养了保健专业的各级医师。现将我们多年来临床带教各级医师的经验及教学培训规划总结如下，可供保健、全科及老年病科等相关学科探讨和借鉴。

1 培养规划及内容

1.1专科或专业组轮转学习，夯实全科理论及技能基础 新入职我科的医师大多为地方或军队医学院校毕业的本科生或硕士研究生，具有一定的医学理论基础或某专业的初步理论及临床技能，在此基础上接受保健专业的培训。首先，实行类似于住院医师规范化培训或全科医师培训的模式[2]，在我院各相关科室或我科各个专业病区进行为期约4年的轮转学习，各科轮转学习时间3～6月。进一步深化学习各科常见疾病的临床诊治，为做一名全科医师打下基础。其中重点学习和掌握：①常见内科疾病的临床诊治并能独立处理各类常见疾病；②初步诊断和处理内科常见危急重症；③目前内科学中各类常见疾病的最新诊治理念、方法和相关指南。外科及专科轮转学习需掌握常见病的临床表现、诊断方法、治疗措施、手术适应证等。

各科室轮转学习之后需经过严格考核，内容包括平时考评和专科结业考核，成绩各占50%。操作考核主要是各科基本技能的操作，如心电图分析诊断、模拟环境中模拟心跳骤停患者的气管插管、心肺复苏术以及胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺术等。其中，心肺复苏术是技能培训中必须强化训练并掌握的重要技能[3]，为必考项目。理论笔试为简答题和问答题，内容为各科基础理论知识，包括常见疾病的诊治原则、药物的临床应用、学科动态以及将理论与实践结合的综合能力等。最终考核成绩由考核小组对所有考核项目进行综合评估得出。

各个专科轮转学习结束之后回到我科，根据“全科医生专长化”的理念[4]，结合个人意向及工作需要确定专业偏重方向，分到我科的各个病区，如心血管科、消化科、呼吸科、神经内科等；或推荐上一级医院的老年医学科、干部病房等再进修1～2年；或是考取全科医学等相关专业的硕士、博士研究生，进一步进行临床及科研的培训。

1.2医疗保健专业培训 完成全科轮转学习及进修或研究生培训之后，回到科室作为主治医师需承担本科室主要的临床工作，并在上级医师的指导下，开始熟悉和进一步学习专业的医疗保健工作。

医疗保健工作的特点是在全面了解各类疾病的基础之上，重点关注以个人作为整体的医疗及健康管理的综合保健服务内容。其重点是常见慢性病的预防和健康管理，既要有循证医学的基础，又要有经验医学的丰富积累，同时还强调非药物治疗在疾病发生、发展过程中的地位、作用以及疾病的预防、处置及预后。

我科目前主要承担军队师职以上高级干部的医疗及保健工作，分有循环、呼吸、消化、神经内科4个专业病区以及综合诊疗病区。入院治疗的大多为60岁以上老年患者且合并多种慢性疾病。而综合诊疗病区几乎都是90岁以上超高龄患者，合并的常见慢性疾病有20余种，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺、各种慢性炎症、各种肿瘤等，且大多伴有不同程度的心、肺、肾等多器官功能减退，以及不同程度的认知障碍。长期使用的药物种类繁多，如降压药、调脂药、改善心肾功能药物、口服降糖药、抗血小板药、解痉平喘药、各类镇静安眠药、维生素、利尿剂等。因此，疾病的诊治有一定的特殊性和复杂性，需充分熟悉既往多种慢性疾病史；因用药繁杂，各种药物之间的相互协同或拮抗作用需考虑到；因高龄老人肝、肾功能对血药浓度的影响较大，在使用抗生素等药物时需要根据肌酐清除率精确计算药物使用剂量；不能进食的患者给予鼻饲饮食或静脉营养时，须精确计算每日必需摄入的热量、蛋白质、脂肪、维生素、电解质等。在专科培训、全科医学、老年医学等相关内容学习培训的基础上，在我科临床工作中，长期反复实践，不断积累工作经验，熟悉保健对象的既往病史，精准诊治每次就诊入院的主要疾病，树立整体的临床医疗保健思维模式。如：将保健对象个体作为一个整体，兼顾各种疾病的诊治、药物或其他治疗措施之间的相互影响，需侧重的主要疾病的治疗等，以及将各种疾病的发生、发展、预后作为一个整体的过程给予关注等，逐渐历练成为一名合格的专业保健医师。这个过程离不开科室历届老一辈保健专家在实际工作中的悉心带教和指导。

1.3完善健康档案 每年春秋两季进行保健对象健康查体，并完善健康管理档案，也是医疗保健工作的一项重要内容。查体工作由高级职称医师担任，进行全面体格检查和各项辅助检查。体检之后，各级医师依照自身权限，登录院内专项健康管理系统网站，根据各项检查结果，认真填写保健对象的体检报告，并与近1～2年的体检报告进行详尽的对比，仔细判别体检报告中各项数值的变化及其临床意义、观察随访注意事项等。完成之后进行网上提交，再由上级医师审阅、修改，必要时组织全院各科室会诊讨论，确定结论，最终完成健康档案。通过建立完善的体检档案管理体系，能够尽量做到早期发现疾病，并认真作出健康评估，制定疾病的早期干预方案，减少或延缓疾病的发生、发展。

1.4融入人文教育 保健对象大多为老年人，有些身患多种疾病，保健医师除了需要具备较为全面的医疗技能之外，还需要掌握社会学、心理学、医学史等医学人文方面的知识。在日常工作中注重潜移默化地培养医师形成良好的医患沟通能力，充分了解患者的心理状态，给予充分的理解、关爱和尊重。要求各级医师耐心细致地询问病情，疏导患者情绪，体现对患者的人文关爱。同时，定期安排人文教育的专题讲座，聘请相关专家授课，讲解有关医学史、医学伦理学、心理学、社会学等内容。对于老年慢性病患者，从某种意义上讲，医学人文关怀可能比疾病本身的医学治疗更为重要。

2 培训方法及途径

2.1实施三级检诊，落实教学查房制度 按照住院医师、主治医师、主任医师(副主任医师)三级职称系列进行日常查房，上级医师发挥传帮带的作用，并严控医疗质量；三级检诊要求住院医师每天1～2次查房、主治医师1～2天一次、主任(副主任)医师每周至少一次查房。严格落实教学查房制度，每2周一次教学查房，并严格规范教学查房流程，由医院内科教研室担任督导，科室主任亲自主持，提高教学查房的质量。通过三级检诊及教学查房制度，督促各级医师全面了解患者的病情，熟悉各种治疗方案，加深年轻医师对各学科理论知识的理解以及三基能力的训练，梳理疾病的诊断、鉴别诊断思路，培养临床思维，并融会贯通成为综合的全科医学知识，应用到临床实践中，解决具体而复杂的临床实际问题。在三级检诊及教学查房中，重点强调全科医学及保健医疗的理念，不断积累全科医学、保健医学的经验，逐渐培养保健或全科思维模式，并提高医疗和临床科研能力。同时，针对典型病例或疾病的相关知识予以提问、复习，并简要介绍目前国内外研究现状及进展，布置课后需进一步探索的问题，查阅国内外文献。其间穿插提问、复习常用专业英语词汇、语句，以提高学习专业英语的兴趣和水平。

2.2参加科室及院内、外专题讲座 各病区每1～2周举行一次讲座，轮流由本科室医师就某一专题，如某一疾病诊治的最新进展和指南、各科常用药物临床应用的总结、临床工作中发现的问题等，查阅相关国内外文献进行梳理、归纳，制作幻灯讲解，并解答疑问。积极参加院外各个专业学组或学会举办的专题论坛、学术研讨会等，了解相关领域内前沿发展动态。

2.3网络教学 利用我院“教学型+研究型”医院的特点，通过新增的各种网络教学方式[5]，定期在远程教育、网络自主学习平台、虚拟仿真实验和培训平台中，开展疑难病例讨论、医学测试、初步培训各种基本临床技能，如气管插管、心肺复苏、电除颤、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等。借助丰富的网络教学资源，更好地补充和辅助传统教学，是教学信息化发展的趋势。另一方面，网络教学具有开放性、选择性、可重复性、不受时空影响等特点[6]，能够扩展学习空间，提高学习效率。

2.4理论及技能考核 每两年组织一次院内专家对各级医师进行严格的任职考核，考核内容包括专业理论、技能及专业外语。要求准备述职幻灯，陈述近两年的临床工作、科研及教学成果，并进行答辩，作出综合评估。通过考核制度，督促各级医师加强保健专业理论及技能的学习，积极开展各项临床科研和教学工作。

总之，根据我们多年来临床带教各级保健军医的经验，通过本科、研究生学历教育和规范、全面的职业培训相结合的模式，以及医疗保健临床工作中的反复实践、积累、不断学习、严格考核等多种途径和措施，才能历练出高素质的保健专业医师。