保留脾脏的胰体尾切除术临床价值与适应证探讨

勾善淼，吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，湖北 武汉 430022)

胰体尾切除术(distal pancreatectomy, DP)是治疗胰腺体尾部占位性病变的常规手术方式[1]。当前，无论是采用开放式手术，还是采用微创技术，胰体尾切除术的并发症发生率与死亡率均已很低，已成为大中型医疗机构常规开展的手术[2-4]。由于胰腺和脾血管密切的解剖关系，通常在进行胰体尾切除的同时实施脾切除术。因脾脏具有免疫功能，理论上切除脾脏会增加腹腔感染和切口感染等感染性并发症的风险[5]，并且有研究显示脾切除术对病人长期生存有负面影响[6]。此外，血小板增多是脾切除的常见并发症，为了预防血小板增多所导致的血栓风险，部分脾切除病人需要长期使用抗凝药物，甚至有切除脾脏的病人在手术超过2年后血小板仍然不能恢复正常[7-8]。为了降低切除脾脏产生的负面影响，外科医生在20世纪80年代末开始尝试在切除胰体尾的同时保留脾脏。保留脾脏的胰体尾切除术(spleen preserving distal pancreatectomy, SPDP)分为两种，一种是Warshaw术，一种是Kimura术。Warshaw术切断脾动脉与脾静脉，术后脾脏依靠胃短和胃网膜左动脉保证血供[9]；而Kimura术保留脾脏动静脉主干[10]。

Warshaw术和Kimura术目前在临床上应用都十分广泛。然而，关于保留脾脏的胰体尾切除术仍有很多问题亟需厘清。目前已有多个研究探索了SPDP与胰体尾脾切除术(DP with splenectomy, DPS)的优劣[11-16]，也有研究探索了Warshaw术和Kimura术的差异[17-23]，但各研究的结果并不一致甚至截然相反，给临床工作带来了诸多困扰。鉴于此，笔者就SPDP的相关解剖、手术方式、手术适应证等方面进行探讨，以期为临床工作提供一定的借鉴。

一、SPDP相关解剖

融合筋膜是胰腺外科医生必须深入了解的结构，该筋膜对实施胰腺手术特别是保留脏器的胰腺手术至关重要[24]。融合筋膜这一名称来源于胰腺胚胎发育学。胰腺由背侧胚芽及腹侧胚芽发育而来，在发育过程中腹侧胚芽的筋膜与腹主动脉和下腔静脉的筋膜发生融合，因而被称之为融合筋膜，胰头侧筋膜即Treitz筋膜，而胰体尾侧筋膜即Toldt筋膜。胰腺相关的血管与神经均走行于融合筋膜与胰腺实质之间，胰头侧的门静脉-肠系膜上静脉、肠系膜上动脉位于Treitz筋膜与胰腺实质之间，胰体尾侧的脾静脉、脾动脉则位于Toldt筋膜与胰腺实质之间。实施SPDP特别是Kimura术首先应切开Toldt筋膜，在筋膜内解剖出脾动脉与脾静脉，继而将拟切除部分的胰腺组织完全从脾脏血管分离[25]。

二、SPDP术与DPS术

2017年，Pendola等[26]对19项SPDP和DPS的对照研究进行了荟萃分析，探讨了保留脾脏对手术时间、手术失血、住院时间、围手术期死亡率、感染性并发症、脾-门静脉血栓形成、胰瘘、术后糖尿病及总并发症发生率等的影响。荟萃分析结果显示，两种术式在手术时间、围手术期死亡率、感染性并发症、胰瘘及总并发症发生率等方面差异无统计学意义，而SPDP在手术失血、住院时间、脾-门静脉血栓形成、B/C级胰瘘和术后糖尿病发生率方面具有优势。理论上感染性并发症发生率可能与是否保留脾脏相关性最高，但两组之间差异并无统计学意义。其他在两组间显示出差异的指标包括手术失血、住院时间、B/C级胰瘘和术后糖尿病发生率等在理论上可能与是否保留脾脏并无显著相关性，而更可能与手术操作的精细性相关。加之所有纳入的研究无一随机对照临床研究，病例选择的偏倚无可避免。在非随机对照研究中，外科医生往往对解剖结构更为清晰、肿瘤直径更小的病人实施SPDP术，从而导致SPDP组可能纳入了更多手术相对简单的病人，总体而言SPDP较DPS并未显示出显著优势。

三、Warshaw术和Kimura术

如前所述，尽管在荟萃分析中SPDP较DPS并未显示出显著优势，但SPDP本身具有很强的异质性，是否保留脾脏动静脉可能对术后过程产生较大影响，理论上脾脏动静脉的保留会影响手术并发症的类型以及发生风险，因而进一步探讨Warshaw术和Kimura术是否存在差异更具临床意义。在临床实践中，Warshaw术操作相对简单，该手术无需全程分离脾脏动静脉，仅需在胰腺占位近侧分离并离断脾血管，继而由近向远一并切除胰体尾及与其毗邻的脾血管，在近脾门处再次离断脾血管即可。但切除脾动脉主干在部分病人中会导致脾梗死，特别是脾中段最易在Warshaw术后发生梗死。我们在术后常规复查CT时常可观察到上述情况，而切除脾静脉后脾脏血液需经胃短静脉等回流，从而增加区域性门脉高压的风险。Kimura术可以避免脾血管主干切除所导致的相关问题，其最大的问题是手术难度较大。脾动脉在胰体尾发出多个小分支到胰腺组织，胰腺也有多支静脉回流至脾静脉，这些血管在切除胰体尾时均需妥善处理，若病人术后发生胰瘘，未妥善处理的小血管会增加出血风险，而DP术后胰瘘是一个高概率事件[22]。此外，部分病人胰体尾组织生长至脾门区各分支血管之间，对这部分病人完全切除胰腺组织也有一定的难度。

2017年，Hua等[22]对14项Warshaw术和Kimura术的对照研究进行了荟萃分析，探讨了二者在手术时间、手术失血、胃底静脉曲张、脾梗死、出血、胰瘘、住院时间与再手术率等方面的区别。荟萃分析结果显示Kimura术手术时间更长，但术中失血更少。在食管胃底静脉曲张和脾梗死方面Kimura术均具有优势，而在住院时间与胰瘘等并发症方面二者间差异无统计学意义。二者手术时间的差异可以理解为Kimura术需要更为精细的解剖，因而造成手术时间的延长。与SPDP术对照DPS术荟萃分析相似，Warshaw术对照Kimura术荟萃分析同样存在纳入研究为非随机对照临床研究，存在较大的病例选择偏倚风险的问题。

四、SPDP适应证

多年的临床实践已经证实了SPDP在技术上的可行性，而在临床获益方面，虽然仍缺少随机对照临床研究证实，但荟萃分析显示在围手术期死亡率及并发症发生率等方面SPDP并不劣于DPS，在住院时间等方面优于DPS。加之Kimura术相对Warshaw术在食管胃底静脉曲张和脾梗死等术后并发症方面的优势，可以合理推断：较之DPS，Kimura术应能使病人获益。因而在不增加疾病复发风险的前提下，Kimura手术具有较高的临床应用价值，而是否增加疾病复发风险，则主要涉及到适应证的规范。SPDP不清除脾门淋巴结，也无法整块切除Gerota筋膜及其后方的组织，因此并不适合治疗恶性程度高的肿瘤性疾病。

1.胰腺良性肿瘤 胰腺良性肿瘤主要包括胰腺浆液性囊腺瘤和腺泡细胞囊腺瘤，诊断明确的胰腺良性肿瘤可以实施SPDP[27]。

2.胰腺癌前病变 胰腺癌前病变主要包括胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺导管内管状乳头状肿瘤和胰腺上皮内瘤变3级[27]。诊断明确的胰腺黏液性囊腺瘤可以实施SPDP。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是否可实施保留脏器的胰腺手术存在争议，特别是对胰头区病变实施保留十二指肠手术是否因十二指肠侧少量胰腺组织残留而增加复发风险仍无定论，但实施SPDP可完全切除胰体尾而不残留胰腺组织，因而理论上SPDP不增加胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤复发风险。胰腺导管内管状乳头状肿瘤和胰腺上皮内瘤变3级临床较为罕见且较难在术前确诊，因而较少对二者实施SPDP。

3.胰腺恶性肿瘤 对绝大多数胰腺恶性肿瘤均不适合实施保留脏器的胰腺手术，因为保留脏器的手术，其血管与淋巴结保留可能增加肿瘤复发与转移的风险。但胰腺实性假乳头状肿瘤是否适合保留脏器的胰腺手术尚无定论。WHO 2010将胰腺实性假乳头状肿瘤纳入胰腺恶性肿瘤[27]，但该肿瘤较其他恶性肿瘤生物学行为相对惰性，复发转移风险也相对较少。笔者曾对国内多家大型医院收治的胰腺实性假乳头状肿瘤进行回顾性研究，纳入的病例无一例发生淋巴结转移，是否实施保留脏器的手术也非肿瘤复发转移的独立危险因素，因而笔者谨慎地提出对未侵犯血管的胰腺实性假乳头状肿瘤可以实施SPDP。

4.胰腺神经内分泌肿瘤 胰腺神经内分泌肿瘤是一类起源于胰腺内分泌细胞的恶性肿瘤，目前临床研究显示，仅功能性胰腺神经内分泌肿瘤中的胰岛素瘤与直径小于2 cm的非功能性胰腺神经内分泌肿瘤淋巴结转移与复发风险较低，可以实施SPDP，对于其他类型的胰腺神经内分泌肿瘤均建议实施DPS[28]。

五、结语

近年来，随着手术技术与设备的进步以及损伤控制理念的推广，SPDP的开展已越来越广泛，其安全性也在临床实践中得到证实，特别是Kimura术已显示出较DPS和Warshaw术更能使病人获益的趋势，尽管这些趋势仍缺乏高等级证据的证实。在SPDP实施的早期阶段，外科医生对该手术的疑虑主要是区域性门脉高压，但这个问题仅在Warshaw术中比较常见，而目前SPDP主要采用Kimura术式[22]。不可否认也有部分接受Kimura术的病人术后因脾静脉血栓而发生区域性门脉高压，但脾静脉血栓的发生往往跟术后局部并发症有关，随着手术技术的进步，Kimura术后发生脾静脉血栓的风险并不高。然而，相对于解剖与技术上的可行性，适应证的合理选择可能是更为重要的问题。对胰腺良性疾病与癌前病变实施SPDP存在的最大问题是鉴别诊断。胰腺良性疾病与癌前病变绝大多数属于胰腺囊性病变，这类疾病术前的鉴别诊断，包括病变属于哪种类型以及是否发生恶变，一直是胰腺外科面临的一个难题，并且术中也往往因切除部分囊壁会增加囊液外漏和肿瘤播散风险而无法通过冷冻切片快速病理检查确定性质，因此病变的性质常常需要常规病理检查才能确定。近年来检查手段的进步使这个问题得到一定程度的解决，但术前影像学诊断与术后常规病理检查不一致的情况仍时有发生。在胰腺恶性肿瘤中胰腺实性假乳头状肿瘤与胰腺神经内分泌肿瘤较为特殊，不同于其他恶性肿瘤，上述肿瘤往往具有清晰的边界，生长也通常不表现为浸润式生长，因此在技术上也可以实施SPDP。然而，SPDP是否增加胰腺实性假乳头状肿瘤复发转移风险并无定论，从有限的临床资料与临床经验分析，对边界清晰且未侵犯血管的胰腺实性假乳头状肿瘤可以尝试SPDP。而对于胰腺神经内分泌肿瘤，则仅推荐对胰岛素瘤与直径小于2 cm的非功能性胰腺神经内分泌肿瘤实施SPDP。

总之，SPDP特别是Kimura术是一种技术成熟、临床操作性强的手术方式，该手术符合损伤控制的原则，并且已经显示出使病人获益的趋势，但正确把握适应证是实施该手术的关键，不增加病人肿瘤复发转移风险是实施该手术最重要的前提。