经桡动脉行冠状动脉旋磨术的临床价值及护理

王月平

（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心血管内科导管室，安徽 合肥 230036）

冠状动脉旋磨术是冠状动脉介入治疗领域的一项新技术，传统的冠脉动脉旋磨术多数采用经股动脉途径[1]。本中心冠脉旋磨术均通过桡动脉或肱动脉途径完成，本文回顾性分析中心110例行冠脉旋磨术的患者手术的安全性及短期疗效观察及护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 110例中男66例（60.0%），女44例（40.0%），平均年龄（71.2+9.9）其中合并高血压病74例（67.2%），糖尿病 30例（27.3%），既往有陈旧性心肌梗死病史14例（12.7%），有23例患者曾行PCI术（20.9%），有2例患者曾行外科CABG术（1.8%），所有患者平均LVEF值60.5±11.2%。共137处病变进行冠脉旋磨术。

1.2 方法 协助患者平卧位于手术床，右上肢外展15°~30°腕部垫软枕保持腕部伸直，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法行桡动脉或肱动脉途径，先冠状动脉造影明确是否需要旋磨，再选择合适的导引导管、导丝及旋磨耗材。旋磨耗材均采用美国波科生产的冠脉内旋磨仪及旋磨导丝、旋磨头、旋磨导管、旋磨推进器。将旋磨导丝直接或通过微导管送到钙化病变血管远端的主支内，低速进入血管，高速旋转通过狭窄部位，旋磨时持续加压灌注冲洗旋磨导管。旋磨头转速为160000～180000r/min，每次旋磨时间 15～30s，间隔时间 30～60s，旋磨头直径 1.25～1.75mm。旋磨成功后，对靶病变常规采用顺应性或非顺应性球囊预扩张，之后依据病变长度和血管直径选择合适的雷帕霉素药物洗脱支架，采用常规方法植入靶病变部位。

1.3 手术成功标准 支架置入后残余狭窄<30%，无死亡、急性心肌梗塞、急诊冠状动脉旁路移植等并发症，为介入治疗成功[1]。

1.4 随访 所有患者进行门诊及电话随访。部分患者行冠脉造影随访。收集患者主要心血管不良事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建（TLR）、支架内血栓形成和支架内再狭窄。

2 结果

2.1 110例患者中105例经桡动脉路径（95.5%），肱动脉路径5例（4.5%）。指引导管选择直径为6F者68例（61.8%），7F者42例（39.2%）。所有患者选用最大磨头直径为1.75mm，最小磨头直径1.25mm，其中有一例患者选用3个旋磨头。术中完成旋磨术并成功置入支架109例（99.1%），仅1例右冠病变患者旋磨失败，原因是旋磨头多次旋磨无法通过病变。

2.2 围术期并发症 包括术中无复流12例（10.9%）、夹层9例（8.2%）、磨头嵌顿2例（1.8%）、冠脉穿孔2例（1.8%）、旋磨导丝断裂1例（0.9%）。3例患者术后出现心功能不全，经药物治疗后好转，1例高龄患者术后出现呼吸循环衰竭转ICU治疗，但心衰无法纠正死亡。

2.3 随访期 全部患者DES置入后半年随访发现，1例（0.9%）患者再发心肌梗死住院，1例（0.9%）患者再发心绞痛复查造影发现靶病变学运重建。有2例（1.8%）患者院外发生心源性死亡。1例（0.9%）患者脑出血死亡。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前常规准备 检查各种检查及化验是否完善，尤其是超声心动图、心电图、血常规、凝血像、肝肾功能、心肌酶学等。

3.1.2 药物准备 所有病例术前给予双联抗血小板药物负荷量（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg）。其余药物均给予冠心病二级预防治疗。

3.1.3 心理护理 因患者在介入治疗中经常表现为精神异常的紧张、恐惧和痛苦[2]。因此术前要加强心理指导，用通俗易懂的语言，温和的语气、语调向患者介绍手术的目的及过程，术中可能会发生的情况及需要患者配合的地方，同时说明手术的安全性，稳定患者的情绪，缓解心理压力，有信心积极的面对手术。心理护理应贯穿整个围手术期。

3.2 术中护理

3.2.1 常规护理 三方核查患者的信息，给与吸氧、心电氧饱和度及有创动脉压力监护，保持静脉通道的畅通。抢救的药物及各种辅助仪器处于完好备用状态，如临时起搏器、主动脉球囊反博仪、血管内超声、除颤仪等。

3.2.2 精准的配置抗痉挛的“旋磨鸡尾酒” 0.9%NS500ml+硝酸甘油2mg+肝素钠10000U+异博定5mg。术中持续加压盐水袋，压力保持在250mmHg-300mmHg[3]。一定要保持输液器处于开放状态。

3.2.3 旋磨配合 A护士按旋磨操作流程先连接好压力表，各个管道分别按指示连接，打开氮气瓶开关，保证氮气瓶压力至少大于7Mpa，再开小压力表，压力维持在0.7~0.8Mpa。B护士按无菌原则和查到制度递送选定的高值耗材，配合医生正确的连接线缆，医生通过控制脚踏板上的圆形转化健进行体外高低速测试，主机绿灯亮，表示低速，绿灯灭，表示高速（160000～180000r/min）。旋磨开始后B护士负责口报旋磨的实时转速，旋磨时间，每次旋磨时间15～30s，间隔时间30～60s。

3.2.4 术中监护 B护士负责监护术中心电图、氧饱和度、动脉压力的变化，倾听患者的主诉，观察患者的反应，特别是在旋磨进行时，可能会影响血流，出现一过性的心律失常、血压下降，患者会经历轻中度不适，暂停旋磨症状好转，严重者会无血流、出现恶性心律失常，护士发现异常需及时汇报医生，配合医生积极抢救处理，防止严重并发症的发生。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征的监测 术后B护士与病房护士认真交接，重点是术中旋磨情况，术后持续心电监护，每半小时记录心率、心律、血压、氧饱和度及呼吸的情况，平稳后每2小时记录一次直至24小时。认真倾听患者的主诉，细致观察患者的反应，有任何不适都需及时处理。

3.3.2 舒适护理 因患者均从桡动脉或肱动脉路径行介入手术，术后可自主卧位，可自行进食水，舒适度明显提高。

3.3.3 并发症的观察 观察桡动脉局部有无渗血、出血、肿胀、疼痛等，手背末梢循环，皮肤颜色及温度，并做好与健侧肢体对比，护理记录清晰，密切观察有无急性血栓形成、心包填塞、迷走神经亢进等心脏并发症，发现异常及时报告医生，配合医生积极处理。

3.3.4 饮食水护理 嘱患者低盐低脂、低胆固醇、粗纤维饮食，术后多饮水，多排便，促进造影剂排泄。少量多餐、勿饱餐，保持大便通畅。

3.3.5 康复指导 遵医嘱按时按量服药，特别是抗血小板制剂，注意观察用药的反应，有无出血倾向，如发现牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、消化道出血请患者及时就医，监测肝功能血脂的情况，定期每月门诊随访。必要时住院复查冠状动脉造影。

4 小结

经桡动脉途径行冠脉旋磨术及PCI术是本中心常规手术入路，少数桡动脉条件不好的患者，选择经肱动脉途径均可完成手术，无需改经股动脉途径，所有患者手术入路无严重并发症发生，如血肿、出血、假性动脉瘤等。通过选择上肢血管入路途径，既减少血管并发症，又降低患者住院日，且术后患者无需绝对卧床。我们认为经桡动脉或肱动脉途径行冠脉旋磨术是完全可行且安全、有效的。同时要求护士对一项新的技术要不断的学习，提高自己的专项技能，具备良好的心理素质，和医生紧密配合，才能保证手术的安全。