重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血的机制及治疗

隋 峰

（南通大学附属启东市人民医院，江苏南通 226200）

重型颅脑损伤在目前临床上属于一种较为常见的外科病症，而在近年来临床研究中发现，目前重型颅脑损伤的致死率和致残率在临床上最高[1]。在对患者进行治疗时，医务人员需要根据患者的病情选择对应的治疗方式，这样能够有助于提高患者的治疗效果。而值得注意的是，应激性溃疡是重度颅脑损伤患者在治疗过程中出现的一个主要并发症，重度颅脑损伤后，患者出现的应激性溃疡病情较为凶险，并且病死率较高[2]，在近年来临床研究中发现这种病症的病情发生率高达91%，出血率则高达15%～50%，而患者在发生出血后的死亡率可以达到30%～50%[3]。医务人员在对重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者治疗时，一方面需要对应激性溃疡进行有效的预防，另一方面需要根据患者的病情选择对应的优质治疗方案，降低患者出血的可能性，这样才有助于保障患者的康复和生命安全[4]。本次研究选取2015年9月至2020年4月南通大学附属启东市人民医院收治的68例重度颅脑损伤并发应激性溃疡患者作为研究对象，探讨重度颅脑损伤并发应激性溃疡患者出血的机制，并分析患者的具体治疗方案，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2020年4月南通大学附属启东市人民医院收治的68例重度颅脑损伤并发应激性溃疡患者作为研究对象，男性42例，女性26例；年龄36～68岁，平均年龄（36.9±4.2）岁；对患者进行测评后，患者的格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分为3～7分，患者并发应激性溃疡时间约为1～3 d，平均时间（1.5±0.3）d。观察患者的早期症状，即病患除了接受常规性护理以外，还需要留意消化道应激性溃疡出血（SUB）的初期情况，根据患者的血压、脉搏等检测情况，判断其出血量情况。若上消化道出血量达5 mL，大便潜血试验阳性；若出血量达60 mL，患者可以产生黑便；若出血量达300 mL，患者能产生柏油样便。颅脑损伤患者发生呃逆反应时，属于应激性溃疡的早期表现之一，需要及时将患者情况上 报。本研究经南通大学附属启东市人民医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：①所有患者在入院时均有明确外伤史，经头颅CT检查确认为重度颅脑损伤，在发病前未见消化道溃疡以及肝硬化和血液系统疾病；②住院时生命状况危急，但经过护理和治疗已经基本趋于稳定；③可接受后续随访调查；④未见原发性呼吸系统疾病；⑤患者家属对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：①处于妊娠期或哺乳期；②存在原发性血液疾病或其他严重器质性疾 病者。

1.2 方法

本次研究中，由医务人员对患者的原发性疾病进行常规治疗，选择治疗方案包括手术、脱水降颅压、保护脑细胞，同时在治疗过程中应用抗生素和营养支持，维持患者的水电解质和酸碱平衡，患者在治疗过程中进行常规的胃肠减压和补液，当患者的血红蛋白以及红细胞计数等各项血细胞指标低于正常值时，需要根据患者的个体状况进行选择性的输血。

在对患者进行治疗时，为了保障患者的治疗效果，需要对患者全身用药，静脉应用质子泵抑制剂（天津武田药品有限公司，国药准字J20120042，规格：30 mg×10片）、奥美拉唑（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056108，规格：20 mg×28粒/瓶）或者泮托拉唑（湖南健朗药业有限责任公司，国药准字H19990259，规格：40 mg×7片 ）作为治疗药物，急性期需要应用静脉止血药物进行治疗。在进行局部用药时，患者胃管内需要采用止血药物或者胃黏膜保护剂，例如云南白药（云南白药集团股份有限公司 ，国药准字Z53020798，规格：4 g/瓶）或硫糖铝（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32023278，规格：250 mg×100片）等。具体用药方式以及用药剂量，根据患者的病情进行合理调 整。

1.3 评价标准

对患者治疗完成后的死亡率和平均治疗周期进行记录，分析患者治疗结局。

2 结果

在治疗过程中68例患者中有4例患者发生死亡，死亡率为5.88%，患者治疗周期为3～12 d，平均治疗周期（8.42±1.64）d，通过对患者进行强化对症治疗，使患者的临床病症得到控制，病情得到改善。

3 讨论

应激性溃疡在目前临床上较为常见[5]，是在大面积烧伤、严重创伤以及休克等疾病影响下出现的一种胃部和十二指肠黏膜的急性损伤，患者发病后，临床症状主要表现为十二指肠黏膜以及胃部的溃烂和出血。在近年来的临床研究中发现，颅脑损伤并发应激性溃疡又被称为Cushing溃疡，颅脑损伤的程度、部位与应激性溃疡出血有较为密切的关联[6]。患者出现颅脑损伤的病情越严重，则患者出现应激性溃疡的可能性越高，并且患者也更加容易出现脑干和下丘脑损伤的情况。本研究中68例患者有4例患者发生死亡，死亡率为5.88%，患者治疗周期为3～12 d，平均治疗周期（8.42±1.64）d，提示对患者进行强化对症治疗，能够最大限度地使患者的临床病症得到控制，改善患者的病情。

3.1 应激性溃疡的主要发病机制

Cushing溃疡是由多种因素共同作用导致的，影响Cushing溃疡发生的机制，包括神经内分泌失调、胃黏膜屏障功能减弱以及损伤等多个因素。首先，患者出现胃黏膜缺血是导致应激性溃疡发病的一个主要因素。在患者颅脑损伤的应急状态下，患者的交感神经和迷走神经呈现兴奋状态，交感神经会释放大量的儿茶酚胺类物质，使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少，导致患者胃黏膜的静脉和动脉短路开放，发生黏膜缺氧缺血的症状。当患者胃部和十二指肠黏膜血液循环发生改变时，患者就有可能出现上消化道出血，这也是导致颅脑损伤后患者发生上消化道出血的一个主要病因[7]。创伤会引发患者的机体出现应激反应，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴会引发患者肾上腺皮质激素分泌量增加，增加患者的胃酸以及胃蛋白酶分泌，抑制胃碱性黏液分泌，进一步促进和加重患者的胃肠黏膜病变，导致应激性溃疡的发生。在近年来的临床研究中发现[8]，急性颅脑损伤的患者在发病后，血清胃泌素相较于正常值来说明显更高，并且患者的伤情越严重，则患者血清胃泌素的升高也越明显，而患者的颅脑损伤也就越为严重，患者出现的应激反应也越强烈，这就会导致患者出现消化道出血的状况。

胃酸以及损害因素增多也是导致患者发病的另一个主要原因。当患者出现颅脑损伤后，患者的颅内压会持续升高，导致患者的副交感中枢受到刺激，迷走神经胆碱纤维持续兴奋会引发患者胃泌素分泌增加，同时创伤应激因素持续存在，会导致患者体内胃酸对于胃泌素反馈作用出现减弱甚至完全消失。胃泌素的主要功能是刺激胃酸分泌增高，而胃泌素的分泌量增高，则会导致患者体内的胃酸分泌量大大增加，同时胃黏膜缺血也会导致患者上皮细胞出现能量不足的情况，不能产生足够的碳酸氢盐以及黏液中和患者体内的酸性物质，导致患者消化道内酸性增加，使胃腔内的氢离子进入黏膜，但黏膜的血流量也会出现减少，无法将侵入黏膜的氢离子及时运走，导致氢离子在黏膜内出现聚集的情况，进而造成患者出现损伤、出血。

3.2 应激性溃疡出血的治疗

应激性溃疡一旦发生，则会导致患者的个体状况受到极大的影响，患者的病死率较高，而为了降低临床上的病死率，在对患者进行治疗时需要做到早发现和早治疗。

在对患者进行治疗时，首先需要从患者的原发性疾病入手。在患者入院后，医务人员需要对患者进行及时有效的治疗，可以采用手术或者保守治疗降低患者的颅内压，解除患者应激性溃疡产生的根源，能够有助于降低不良反应的发生，同时积极治疗患者的并发症，纠正患者的水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，如果患者存在肺部感染或有高血糖、高血压等原发性疾病，应当尽可能做好患者的病情管理，控制患者的血糖或血压，保障患者后续治疗工作能够顺利开展。

在对患者进行治疗时，为了保障患者的康复，医务人员需要注重患者的支持治疗，患者在入院后需要早期应用氨基酸、脂肪乳和白蛋白，必要时还可以多次输入血浆，使胃黏膜获得较为充足的能量供应，避免患者的胃黏膜早期病变出现进一步发展，通过这种方式有助于促进其自身修复。

在患者治疗早期为患者留置胃管尽可能对患者的胃液pH值进行监测，开展相应的隐血实验，为患者的早期诊断提供有效的信息，同时也可以早期开展鼻饲营养、中和胃酸的治疗，有助于起到良好的保护作用。而在治疗过程中，为了保障患者的康复，护理人员需要给予患者局部止血药物的应用，例如云南白药等。具体的用药方式应当按照医嘱进行。

在对患者进行鼻饲时，需要为患者选择硫糖铝等具有代表性的胃黏膜保护药物。胃黏膜保护剂能够在进入人体后，在患者损伤的黏膜表面形成一层保护层，防止氢离子反渗，同时这种药物还能够吸附蛋白酶，并 且还能 有助于增加黏膜内前列腺素，有助于改善患者的胃黏膜血流，增加上皮细胞的紧密性，对于细胞来说有良好的保护作用。在对患者进行治疗时，医务人员需要重视患者的用药调整，避免患者长时间应用，造成胃黏膜损伤，例如糖皮质激素等，如果患者在治疗过程中处于出血急性期，应当立即停止用药，避免对患者的胃肠黏膜造成额外的损伤，引发患者出血。

综上所述，导致重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血的机制较多，多种因素均有可能导致应激性溃疡的发生，建议在对患者进行治疗时，根据患者的病情选择合适的治疗方法，有助于提高患者的治疗效果，使患者的病情得到有效的控制。