“他汀”是良药！排除干扰用好“他汀”

文/中日医院干部保健科主任医师 郑知刚 图片提供/站酷海洛

前几日，有位患者给我发来一个评说他汀类降脂药的视频。他说：“我的肾脏很重要，我还能用他汀类药物吗？”视频讲者的观点是：他汀类药物(如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等)不能预防心血管病；有毒副作用，如引起肌肉病，表现为肌痛、肌无力，肌酶升高，甚至肌肉溶解并导致肾衰竭，还可伤害肝脏、引发糖尿病、引起认知障碍或痴呆症等。发来视频的先生61 岁，患有高血压、糖尿病、慢性肾病(肌酐150 毫摩尔/升)、高脂血症等疾病。有此疑问的患者我在临床上经常能遇到。看来，他也“中招”了。好在他没有相信视频里的说辞，而是选择了咨询。我写了几点意见给他发了过去。想到有此类疑问的患者不少，做些修改后刊登，供大家参考。

首先，我要说，请您继续降脂治疗，理由如下。

1.您的情况是：年龄较高，又患有糖尿病、高脂血症、高血压、慢性肾病。这些因素决定了您以后罹患冠心病(包括心肌梗死、心绞痛、猝死)、脑血管病(如脑梗死等)、外周血管病(如肢体血管狭窄、闭塞)的风险很高，或者说罹患这些疾病的可能性很大。众所周知，这些心脑血管病危害很大，致死率、致残率非常高。要提醒您的是：这些心脑血管病有个共同的发病基础，即动脉粥样硬化症。

2.对于您来说，防治动脉粥样硬化症至关重要。可以说，防治动脉粥样硬化症您多做一分努力，您的预后就会好一分。研究显示，高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病均为动脉粥样硬化症的重要危险因素。您的确患有肾病，实际上慢性肾病患者的主要并发症和最多见的死亡原因就是心血管病，老年肾病患者更是如此。

3.在防治动脉粥样硬化症的措施中，除医生叮嘱的健康生活方式外，努力做到降血压达标、降血糖达标、降血脂(尤其是低密度脂蛋白胆固醇)达标，是防治动脉粥样硬化症的关键所在。这些举措同样是保护肾脏的重要措施，因为高血压、糖尿病、高脂血症、肾动脉硬化是导致肾损害、促使肾病持续进展的主要原因。

4.为防治动脉粥样硬化症，降脂达标尤为重要。因为动脉粥样硬化症的发病原理就是血液中的胆固醇透过血管的内皮细胞，在血管的内膜中聚集形成斑块，斑块发展长大堵塞血管腔引发相应组织、器官缺血或梗死，导致心脑血管病。因此，血中胆固醇(特别是低密度脂蛋白胆固醇)浓度越高，透入内膜中的胆固醇就会越多，动脉粥样硬化症就会发病更早、进展更快、病变更严重。因此，用他汀类药物做到降脂达标，有极为重要的意义，堪称关键性的举措。

那么，为何用“他汀”进行降脂治疗？

临床应用他汀类药物已近40年，长盛不衰。全球每天约有2 亿人服用他汀。多年来学者们对他汀进行了深入的研究，有数十项高质量的研究成果问世。“路遥知马力”，现如今，人们对他汀已有较为充分的了解，并有以下共识。

1.他汀类药物可显著降低血中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇25%～55%，是目前应用最多且效果卓著的降胆固醇药物，是当前治疗高胆固醇血症的首选药物。

2.他汀主要通过降低血胆固醇，抑制粥样硬化斑块的进展，减小斑块的体积，促进斑块稳定而不易破裂，可显著减少心脑血管病的发病风险与死亡风险。如北欧的一项大规模研究显示，一组冠心病患者每天服辛伐他汀20～40 毫克，平均持续5.4年。与不用辛伐他汀的随机对照组患者相比，他汀组的冠心病事件减少34%、冠心病死亡减少42%、心血管病死亡减少35%、总死亡减少30%。

研究证据表明，用他汀使低密度脂蛋白胆固醇降低40毫克/分升(1毫摩尔/升)，心脑血管病的发病风险可减少21%；加大他汀的剂量，可使低密度脂蛋白胆固醇降得更低，心血管病发病风险会减少更多。

因此，他汀治疗已成为防治心脑血管病的基石、金标准。他汀既可用于急性和慢性心脑血管病的治疗，也可用于心脑血管病的预防，效果优异，证据充分。

如何看待视频讲者的说辞？

和其他药物一样，他汀也有不良反应，主要有以下几项。

1.肝功能损害：主要表现为转氨酶升高，发生率为0.5%～3%，即用他汀后发生肝功异常的可能性不足3%，而肝功正常的可能性在97%以上。大剂量用药易发生肝功异常，故提倡从小剂量或中等剂量开始用药，并在用药后1 个月检查肝功能。肝功能结果如正常，可继续用药；如有异常，请医生评估处理。

2.肌病：可表现为肌痛、肌无力、抽筋、肌酶升高等，总的发生率为0.1%～0.5%。肌溶解是最严重的肌病，连续用药1年的发病率0.06‰～0.12‰。可见，肌病发生的几率很小。建议遵医嘱用药，用药后1 个月检查肌酶，如有肌病症状可及时检查处理。

3.糖尿病：他汀可增加糖尿病的发病风险9%～12%，但大多发生在易患糖尿病者，如肥胖、少运动、患有高血压/高脂血症、有糖尿病家族史等。故在他汀治疗时，要实行健康生活方式，定期检查血糖。匹伐他汀是个例外，研究显示匹伐他汀并不增加糖尿病的发病率，还有研究提示该药可减少糖尿病的发病率。故易患糖尿病又需使用他汀者可考虑此药。

4.认知功能障碍：有少量病例报告和研究提示，他汀对患者的认知、记忆力有不利的影响，但停药后可好转。大规模临床研究和荟萃分析则未发现他汀与认知功能减低有关联性，而且有些研究显示他汀有助于改善痴呆患者的认知功能。美国国家脂质学会的研究指出，目前存在的证据表明，他汀和认知障碍无相关性。

5.肿瘤：研究与荟萃分析显示，他汀与肺癌、乳腺癌、前列腺癌等许多肿瘤并无相关性。

6.肾功能损害：目前无确切证据说明他汀会造成肾损害。反之许多研究显示，他汀可延缓慢性肾病的进展；非透析肾病患者使用他汀，可降低死亡率和心血管事件20%。所以慢性肾病患者可用他汀治疗并做到降脂达标。达标标准：轻中度肾损害者LDL-C ＜2.6 毫摩尔/升；若合并有高血压、糖尿病等，LDL-C ＜1.8 毫摩尔/升。

亚洲人对他汀类药物较敏感，表现为中小剂量用药可得到良好的疗效；剂量偏大易引发不良反应。故不宜大剂量用他汀；若用某个他汀药物出现了不良反应，可换用另一个药，因为不同他汀的代谢特点有所不同。

综上所述，对有适应证的患者，他汀治疗获益显著，但也可能发生不良反应，重要的是权衡利弊，看孰重孰轻。有一份报告：对10 000例患者用他汀类药物治疗5年，进行利弊评估。获益方面：在其中已患有心血管病的患者中，可减少1000 次再发心血管事件；在无心血管病但有心血管危险因素的患者中，可减少500 次心血管事件。发生不良反应方面：1例横纹肌溶解，5 例肌病，7 例出血性卒中，75 例新发糖尿病。总的结果是：减少1500 次心血管事件，发生88 次不良事件，以糖尿病为最多。显而易见，获益远超过不良事件。另有报道指出，他汀治疗每减少9 例心血管事件，可发生1 例糖尿病，同样是获益更多。

正因上述理由，在多种版本的防治动脉粥样硬化症的指南中，均将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要举措；将他汀作为降胆固醇药物的第一选择，且有降低使用他汀治疗的门槛、增大他汀治疗强度、追求更为严格的降脂目标的趋势。而干扰他汀治疗的诸多悖论并未影响到专家学者们的正确理念和临床实践。

最后提醒患者一句，如果用他汀已多年，并未感受到不良反应，应排除干扰，继续应用他汀治疗。